1、
输血的不良分析
简要情况说明： 患者陈继秀，女，82岁，因重度贫血于2016-6-22给予0型红细胞悬液2单位输入于14:30开始输血，管道通畅，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，每20分钟巡视患者，输血通畅，无外渗，16:00查房患者输血畅通，输血器与留置针衔接紧密，无外渗，16:30输血毕，发现输血器与针头分离，红细胞悬液外漏到患者床单约0.7~1单位，立即为患者更换床单及所有物品，为患者清洁足部，并向患者及家属了解情况，患者老伴诉16:15在床上解小便一次，可能当时输血器与针头分离造成血液外漏。
当时发现问题，立即安抚患者，并报告值班医师及护士长，讨论解决方法，填写
2、了不良事件报告单，此类事件为3级不良事件并再报了护理部。
输血不良事件的鱼骨图原因分析：
护士原因
患者原因
输血不良事件分析
巡视观察度不够仔细
疾病原因
责任心不强
认识不足
宣教力不到位
交接班未严格执行
年龄较大
家庭原因
督导，培训不足
输血器无螺旋
管理因素
环境因素
输血不良事件PDCA 循环分析
P D
C A 考核
3、培训
1. 输血制度培训
2. 不良事件报告制度培训
3. 严格落实交接班制度
4. 加强巡视力度
5. 加强工作责任心
1. 护士长及护理组长加强督导、培训
2. 组织相关人员学习
3. 加强患者与医护的沟通，让患者参与医疗
4. 加强巡视，增加对工作的责任心
1. 护士长定期组织全科护理人员进行
分析讨论。
2. 不断改进工作方法、
3. 预防同类事情再次发生
1. 护士长对输血相关制度进行考试考核
2. 责任组长每日对护士工作检查
3. 护士长定期督导
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