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胸腔积液
主讲人：xx
定义：胸膜腔内液体（胸液）的形成与吸收处于动态平衡状态，任何原因使胸液形成过多或吸收过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。
病因与发病机制
根据发病机制和化学成分不同分为漏出液、渗出液、血液（血胸）、脓液（脓胸）和乳糜液（乳糜胸），临床上常见的病因和发病机制有：
　一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。
　　二、胸膜毛细血管通透性增加
　　如胸膜炎症（结核病、肺炎）结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎）、胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移、间皮瘤）、肺梗死、膈下炎症（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）等，产生胸腔渗出液。
　　三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低
　　如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液。
　　四、壁层胸膜淋巴引流障碍癌症
　　淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。
　　五、损伤所致胸腔内出血
　　主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。
临床表现
1.症状 临床症状的轻重取决于积液量与原发疾病
（1）呼吸困难：最常见，与积液的量有关。当积液量>500ml时，可出现胸闷和呼吸困难，并随积液量增多而加重。
（2）胸痛：多为单侧锐痛，并随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放射。并随胸水增多疼痛可缓解。
（3）伴随症状：病因不同，其伴随症状不同。结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热、干咳；恶性胸腔积液多见于中年人以上 病人，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状；炎性积液多为渗出液，伴有咳嗽、咳痰和发热；心力衰竭所致胸腔积液为漏出液、伴有心功能不全的其他表现；肝脓肿所致的右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸，常伴有发热和肝区疼痛。
2.体征
少量积液体检时可无异常发现。范围较小的包裹性胸腔积液以及叶间胸膜积液在体检时也常常难以发现。中等量或以上的胸腔积液可有以下典型体征：
　　视诊：喜患侧卧，患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，心尖搏动向健侧移位。
　　触诊：气管移向健侧，患侧呼吸运动减弱，语音震颤减弱或消失。
　　叩诊：积液区为浊音或实音，左侧胸腔积液时心界叩不出、右侧胸腔积液时，心界向左侧移位。
　　听诊：积液区呼吸音减弱或消失，语音共振减弱或消失。积液上方可闻及减弱的支气管呼吸音

实验室及其他检查
1. X线检查 少量时，患侧肋膈角变钝或消失；中等时呈内低外高的弧度积液影；大量时整个患侧胸部呈致密阴影，气管和纵隔推向健侧；积液时常遮盖肺内原发病灶。
2. 超声检查 灵敏度高，定位准确。估计积液的量和深度，穿刺定位。
3. 胸水检查 颜色、细胞、pH、生化成分、病原体、免疫学检查
4. 胸膜活检 确定胸腔积液的病因
5. 气管镜 用于咯血或疑有气道阻塞的病人
诊断要点：临床症状和实验室检查
治疗要点：病因治疗
一般治疗 休息、营养支持和对症治疗
抗生素治疗
糖皮质激素治疗
去除胸腔积液 胸腔抽液、引流等
护理诊断/问题
气体交换受损 与大量积液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关
体温过高 与细菌感染等因素有关
营养失调： 低于机体需要量 与胸膜炎、胸腔积液引起高热、消耗状态有关
疼痛：胸痛 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关
活动无耐力 与体液过多有关
知识缺乏 与缺乏胸腔积液相关知识有关
潜在并发症 口腔感染、胸部感染、泌尿感染等
护理措施
1.密切观察病情 液体的量、色、质，胸腔积液的情况，呼吸、缺氧、体温和胸痛情况
2.给氧 根据病情给予低中度流量的持续吸氧
3.减少氧耗 大量积液至呼吸困难或发热者，应卧床休息，减少氧耗，以减轻呼吸困难症状。胸水消失后还需休养2-3个月，避免疲劳。
4.促进呼吸功能
（1）体位：一般取半卧位或患侧卧位较少胸水对健侧肺的压迫。
（2）保持呼吸道通畅 鼓励患者积极排痰
（3）呼吸锻炼 胸膜炎病人在恢复期，每天督导病人做腹式呼吸。可减少胸膜粘连，提高通气量。
（4）缓解胸痛 协助患者取患侧卧位，必要时用宽胶布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度，减轻疼痛，或遵医嘱给予止疼药。
（5）康复锻炼 待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后，鼓励病人逐渐下床活动，增加肺活量。
健康指导
向家属做好治疗方案的解释工作
休息与活动 指导和安排休息与活动，逐渐增加活动量
加强营养 根据病情合理调配饮食，进高能量、高蛋白、富含维生素的食物，增强机体抵抗力。

问题
1. 正常胸膜腔内的液体有多少？
2.腹式呼吸？
3.胸腔穿刺的位置？
2. 答案
3. 1.13-15ml
2.用鼻缓慢吸气时，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛，膈肌随腹腔内压增加而上抬，推动肺部气体排出，手感到腹部下降。
3.肩胛线或腋后线第7-8肋间隙或腋前线第5肋间隙。

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