绳索割伤喉部致发声功能障碍伤残程度的鉴定.pdf

金子波，孙慧敏绳索割伤喉部致发声功能障碍伤残程度的鉴定鉴定天地69绳索割伤喉部致发声功能障碍伤残程度的鉴定金子波，孙慧敏（北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心，北京10 0 19 2）摘要：喉是最重要的发声器官，因有下颌骨、胸骨、胸锁乳突肌和颈椎等结构保护，其损伤在法医临床学鉴定实务中比较少见。在其伤残等级鉴定实务中，应首先了解是否存在发声器官的器质性损伤；若有，再排除影响发声的自身疾病因素，即排除与外伤无关的因素，进而确认外伤与发声功能障碍之间存在因果关系；最后再根据人体损伤致残程度分级标准及附录第B.23条之规定以评定致残程度。关键词：喉损伤；发声功能障碍；司法鉴定；伤残程度中图分类号：R767;D918.91DOl:10.3969/j.issn.1674-7526.2024.02.012Disability Determination of Vocal Dysfunction Due to Laryngeal Cut by Rope文献标志码：A文章编号：16 7 4-7 52 6(2 0 2 4)0 2-0 0 6 9-0 4JIN Zibo,SUN Huimin(Forensic Identification Center of Emergency Medical Rescue Center of Beijing Red Cross,Beijing 100192,China)Abstract:The larynx is the most important vocal organ,and because it is protected by structures such as the mandible,sternum,sternocleidomastoid muscle,and cervical vertebrae,injuries to it are relatively rare in forensic clinic identification practice.In the prac-tice of disability determination,the first thing to know is whether there is organic damage to the vocal organs;if there is,then excludethe disease factors that affect vocalization,that is,exclude the factors unrelated to trauma,and then confirm the causal relationship be-tween trauma and vocalization dysfunction;finally,the degree of disability is determined according to the standards of Classification ofthe Degree of Disability of Human Injury and the provisions of Article B.23 of the Appendix.Key Words:laryngeal injury;vocal dysfunction;forensic appraisal;disability degree生命权、健康权和身体权是自然人最重要的人格权内容；自然人的人格权受到侵害，依法予以赔偿是相应法理的应有之义。人身损害赔偿既是法律问题，也是与医学、法医学相关的科学问题，属于交叉学科研究的领域；人身损害司法鉴定解决法律实施过程中所涉及的医学专门性问题，为人身损害赔偿计算提供依据。2 0 2 2 年5月1日起施行的最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2 0 2 2 修正）第12 条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人标准，自定残之日起按二十年计算。”可见，伤残等级鉴定结果是确定人身损害赔偿的依据，为保护、救济公民人身权、健康权和生命权提供科学证据，同时对保作者简介：金子波（19 8 2-），男，辽宁沈阳人，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定人员，主要研究方向为法医临床鉴定、法医病理鉴定，电子信箱：;孙慧敏(19 8 8-），女，黑龙江铁力人，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心鉴定人员，主要研究方向为法医临床鉴定。障诉讼案件顺利审理，也具有十分重要的意义。对于人身损害而言，喉位于颈前部，且因喉体可以移动,其上方、下方、两侧和后方又分别有下颌骨、胸骨、胸锁乳突肌和颈椎等结构保护，故受外伤几率相对较小，在法医临床学鉴定实务中尤为少见。一、案例资料某男，48 岁,因在前方车辆拖拽后车时,牵引绳索突然发生断裂被而割伤颈部；经治疗后，因诉讼需要，特委托鉴定机构依据人体损伤致残程度分级标准对其进行伤残等级鉴定。被鉴定人伤后即出现颈部疼痛、声音嘶哑，急诊于某甲医院，人院查体：血压12 4/7 6 mmHg；神志清楚，精神差；左面部、左颈部可见约9 cmx10cm皮肤红肿，伴有散在大小不等的张力性水泡；右颈部可见70医学与法学2024年第16 卷第2 期长约6 cm开放伤口,肌肉、骨断端外露,出血严重,周围皮肤挫伤；胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺呼吸音粗；CT显示颈部软组织损伤伴皮下积气，右侧甲状软骨骨折；纵隔积气、纵隔淋巴结钙化。急诊行颈部开放伤口清创缝合、甲状软骨修复、右胸骨舌骨肌修复、右甲状舌骨肌修复、右甲状腺上动脉外伤性断裂血栓清除缝扎止血、颈阔肌修复、颈前静脉缝扎止血术。术中见颈前静脉外伤性断裂、颈阔肌断裂、右胸骨舌骨肌断裂、右甲状腺上动脉外伤性断裂、右侧喉上神经断裂、右甲状舌骨肌断裂、右甲状软骨骨折。就诊医院诊断包括右甲状腺上动脉外伤性断裂，颈部皮挫伤,颈前静脉外伤性断裂，颈阔肌断裂，右胸骨舌骨肌断裂,颈部开放伤口，右侧喉上神经断裂,右甲状舌骨肌断裂,右侧甲状软骨开放骨折,左面部烧伤（1%，浅），颅外软组织损伤，左颈前部烧伤（1%，浅），纵隔积气，颈部软组织损伤伴皮下积气，双肺挫伤，双侧胸腔积液，等等。伤后3月余至某乙医院复查，查体见气切套管在位，喉垫干净整洁；纤维喉镜下见套管内光滑通畅，舌根淋巴组织增生，会厌光滑，抬举好，会谷未见新生物，会厌皱未见新生物，梨状窝无积液，右半喉固定，左半喉略可动，声门上瘢痕样粘连改变，声门及声门下未窥及；频闪喉结果显示声门上瘢痕样粘连，后部小空隙,声门区双声带未见，右半喉固定，左半喉略可动，声门下未见。人院后行支撑喉镜下瘢痕切除+扩大切除术后出院。就诊医院诊断包括喉狭窄，呼吸困难I度等。嗓音评估结果显示喉形态：右半喉固定，左声带及左活动可；声门闭合程度：不完全；状软骨：左侧正常，右侧固定；肺功能测定：无限制性通气障碍，无阻塞性通气障碍，胸腔气量、残气量、残总比均增加、肺总量正常，气道阻力正常，肺弥散功能正常。行法医学检验检查时发现被鉴定人言语流利，发音弱,声音嘶哑、低调、粗糙，颈部可见皮肤瘢痕形成若干。二、案情讨论及法医学鉴定（一）关于喉与喉损伤喉是以软骨为支架，由关节、肌肉、韧带等构成的管腔状器官。其中，构成支架的软骨共有甲状软骨、环状软骨、会厌软骨、状软骨、小角软骨、楔状软骨等11块；而会厌软骨是喉人口的活瓣，其前后覆盖有黏膜，在进行吞咽时封闭呼吸道，以免食物落入呼吸道；甲状软骨最大，构成喉的前壁和侧壁；状软骨有声韧带及大部分喉内肌附着其上，与环状软骨构成环构关节,对于声门开闭起着重要的作用。喉的肌肉分为喉内肌和喉外肌：其中喉外肌的作用是连接喉与周围结构，分为舌骨上肌群和舌骨下肌群，喉外肌包括胸骨舌骨肌、甲状舌骨肌等肌肉，其作用除固定喉外，还辅助发声和进行吞咽。喉的主要神经包括喉上神经和喉返神经，均为迷走神经的分支其中喉上神经可分为运动支和感觉支，当喉上神经发生损伤时，可以造成环甲肌的瘫痪，引起声带松弛、音调降低。喉外伤按损伤性质和类型一般又分为内部伤和外部伤；其中内部伤包括烫伤、烧灼伤以及插管损伤等，而外部伤又可以分为闭合性喉外伤和开放性喉外伤，前者常见有钝器打击、自缢、扼伤等，后者常见有锐器切割、枪弹伤等且在战时较多见，或因大出血、呼吸道阻塞直接威胁生命。在和平年代，严重的喉损伤并不常见，严重的喉损伤常累及气管、食管、大血管、喉神经等邻近组织器官，引起严重后果，可能危及生命或遗留喉狭窄。(二)关于喉的生理功能及发声障碍因喉属于呼吸道人口，同时又为发声器官，因此其主要功能包括发声、呼吸、保护以及吞咽。正常人通过呼气时所产生的气流振动而内收拉紧声带产生基音；声带受口、鼻、咽、鼻窦等上共鸣器官以及胸腔等下共鸣器官共同的共鸣作用而发生变化，产生可以听见的声音，其振动时的长度、位置、紧张度会影响声调,而呼吸时声门阻力以及声门下压力可以影响声音的强度，其振动的规律性和闭合程度可以影响嗓音音质。因此对于喉的发声功能而言，若要很好地控制声调、音量、音质等因素，则必须要以完好无损的解剖结构作为基础，同时辅以精密的神经和肌肉共同参与和协调。发声功能障碍可以表现为声调、音量、音质、声音持续时间以及共鸣等出现异常。其中,声调异常包括器质性声调异常和功能性声调异常，仅就器质性声调异常而言，任何可以导致声带出现如肿块、病变而增加声带质量的情况，都会导致振动速度下降，声调降低；音量是声音强度在听觉上的直接表现，对应声带振动幅度的程度，其异常可以分为音量增强和音量减弱两类，也可以分为功能性和器质性两种病因，且对于器质性的响度异常如过于虚弱、肺部病金子波，孙慧敏绳索割伤喉部致发声功能障碍伤残程度的鉴定变引起肺功能降低、呼出气流动力不足等，都将会影空气动力学检查是通过被测试者发出声音，通响响度；而声音嘶哑是最常出现的嗓音问题，系声带过测量其气压和气流，用以估计声门下压和声门气非周期性振动的临床表现，由声带增厚、僵硬程度增流率，主要参数包括平均呼气流率、最长发音时间、加、关闭声门裂隙增大所致，可见于喉外伤后喉软骨声门下压力、发声阈压、发声阈流等，是目前喉功能支架骨折、移位、缺损、继发感染、黏膜水肿及血肿造评估的研究热点。不过，空气动力学检查不能直接成纤维结缔增生、瘢痕形成并李缩等。反映声带振动以及相应的声波情况（三）发声障碍的检查（四）法医学鉴定人类嗓音产生过程很复杂，属于多维功能，评价在伤残等级鉴定实践中，应以损伤治疗后果或也较为复杂，尚处于起步阶段，缺乏统一的评价标者结局为依据，客观评价伤残程度以确定组织器官准。目前临床上常用的评价方式主要包括嗓音质量缺失或功能障碍程度，而更重要的则是科学分析损评估、声带振动评价、空气动力学检查等。伤与残疾之间的因果关系并进行鉴定。可以引起发嗓音质量评估方法是日本言语语音学会制定的声功能障碍的原因较多，故外伤后出现发声障碍,应GRBAS分级，具体是通过总哑度G（g r a d e）、粗糙首先排除与外伤无关的因素，明确是否存在影响发声R（r o u g h n e s s）、气息声B（b r e a t h y）无力声A（a s-声障碍的病理基础，了解是否存在发声器官的器质thenic）、紧张声S（s t r a in e d)5个参数进行描述和评性损伤，如声带振动幅度降低可以造成发音弱、声带价,其中总嘶哑度代表嗓音嘶哑的异常程度；粗糙声质量增加可以因振动速度降低导致低调、声带增厚表示声带振动的不规则程度；气息声代表声门漏气及僵硬程度增加会引起声音嘶哑等；在此基础上，还的程度；无力声代表嗓音的疲弱程度；紧张声代表发应排除影响发声的自身疾病因素，如声带发育不良、音功能亢进的程度；每个参数分为4个等级，0 分为声带麻痹、急性炎症、肿瘤等。本例中，被鉴定人喉正常、1分为轻度异常、2 分为中度异常、3分为重度部外伤后出现喉部软骨、肌肉损伤及骨折断端外露；异常。这种评估方法也有一定的不足，一是4级分CT检查显示颈部皮下积气，右侧甲状软骨骨折及纵度对于嘶哑程度不能进行更为精确地区分，因此在隔积气；急诊手术中确认喉部及周围软骨、肌肉、神GRBAS分级的基础上，美国言语和听觉协会提出新经损伤，符合开放性喉外伤特征；复查发现右半喉固的CAPE-V评价方法，把原来的5种参数扩展为6定、声门闭合不完全、构状软骨右侧固定、具有影响种,能更精准地反映患者间的嗓音差距，但目前尚未发声功能的器质性病变等。其次，未发现被鉴定人广泛使用；二是这种评价由于在测量时具有一定的存在有如压迫喉返神经的占位疾病、导致中枢性声主观性，可能存在偏差，且评价结果重复性差，有研带麻痹的脑血管疾病等病史、功能性发声障碍的特究认为，在法医学鉴定中尚不能完全依赖GRBAS分征；同时，因被鉴定人伤后即出现声音嘶哑,亦可排级结果评定伤残程度，需围绕“三定”原则（定性、定除因医源性因素所致发声障碍。故可认为此次外伤位、定量），通过结合外伤史、影像学材料、自然的日与被鉴定人发声功能障碍之间存在直接因果关系。常交流和客观检查进行综合评定3。本例系因前方车辆拖拽后车时牵引绳索突然发发声的基础是声带振动产生的基音，正常声带生断裂割伤被鉴定人颈部，因此在我国目前现行伤振动的频率10 0 10 0 0 次/分钟，但是人眼无法观察到残鉴定体系下，该鉴定应当适用人体损伤致残程度这种快速的运动。借助频闪喉镜与其他测量技术联分级标准，鉴定委托机构亦要求适用前述标准进行合应用，可以观察声带的振动规律、幅度、对称性、闭鉴定。在人体损伤致残程度分级标准中涉及发声合等指标，为诊断声带损伤以及声带手术前后的对功能伤残等级的条款主要是八级（第5.8.2.18 条重度比提供了客观依据，是目前诊断嗓音疾病及评价嗓发声功能或者构音功能障碍）、九级（第5.9.2.2 5条轻音功能的金标准。不过频闪喉镜的应用也存在局限度发声功能或者构音功能障碍）和十级（第5.10.3.4性：一是频闪喉镜不能观察到发声开始阶段的声带条器质性声音嘶哑）。对于发声功能而言，依据附录运动；二是声带必须是在周期性或准周期性的振动第B.23条之规定,其重度及轻度的区分相对较容下，才能获得清晰、准确的动态图像，如声带振动不易，前者指“声哑、不能出声”，后者指“发音过弱、声规则或是失音，频闪喉镜则失去应用价值 4。嘶、低调、粗糙、带鼻音”，通过被鉴定人是否能够发定7 172医学与法学2024年第16 卷第2 期出声音即可判断。而轻度发声功能障碍及器质性声音嘶哑二者之间的鉴别因无明确解释，由此造成一定的鉴定困难。不过，据有关报道，“发声障碍”与“声音嘶哑”在概念上即存在不同，“发声障碍”是指测试者评估后认定影响沟通及生活质量的音质、音高、响度或发声费力程度的改变；“声音嘶哑”作为患者的症状,是发声障碍在音质这一参数上的表现5。据此可以看出，除“声音嘶哑”造成的音质问题外，对于发声障碍还可能存在有音高、响度、发声费力程度等方面的问题。因此，在区分轻度发声功能障碍及器质性声音嘶哑时，可以通过判定患者是否存在如发音弱、低调等其他方面的发声功能问题予以解决。在本例中，被鉴定人最终除遗留有音质问题(声音嘶哑)外,还存在发音弱、低调等声调及响度问题,故根据人体损伤致残程度分级标准附录B.23条之规定,应判定属于轻度发声功能障碍，评定为九级伤残为宜。参考文献：1 方莲娜,马维瑾,黄兴.38 例喉外伤患者救治经验 J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2 0 17 31（5）：39 2-39 4.2张新钢，沈志森，许会卿.急性闭合性喉外伤2 8 例诊治分析 J.现代实用医学,2 0 0 8(6)：47 0-47 1.3周智露,陈捷敏,刘瑞珏.头颈部交通伤后遗器质性声音嘶哑法医学鉴定1例 J.法医学杂志,2 0 2 1,37(5)：7 39-742.4蒋家琪，舒敏,王闽生，等.嗓音功能评估概述 J.中国眼耳鼻喉科杂志，2 0 12,12(S1）：42 8-432.5王路,陈臻，李湘平，等.美国声嘶(发声障碍)临床实践指南解析 J.听力学及言语疾病杂志，2 0 19,2 7(4)：455-458.（特聘编辑：王瑞恒）