前方双入路联合后内侧入路关节镜下后交叉韧带保残重建术治疗后交叉韧带损伤的效果分析.pdf

论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期后交叉韧带(PCL)是维系膝关节稳定的重要结构。PCL损伤会引起膝关节后倾及旋转不稳，影响膝关节功能，严重时可使膝关节退变，发生骨关节炎。随着关节镜技术的发展及完善，PCL保残重建术成为治疗PCL损伤的标准术式，多数患者术后关节功能恢复良好。关节镜下PCL保残重建术具有创伤小、术野清晰及术后康复快等优势，能够实现PCL解剖重建1。传统关节镜下 PCL保残重建术通常为前方双入路，但PCL解剖位置特殊，无法清晰定位胫骨骨道，易对重建效果产生不良影响。研究发现，后内侧入路关节镜下 PCL重建术对胫骨骨道定位准确，可获得理想骨道2。本研究旨在分析前方双入路联合后内侧入路关节镜下PCL保残重建术治疗PCL损伤的效果，现报告如下。资料与方法选取2019年1月2021年12月常州市第一人民医院骨关节科收治的PCL损伤患者70例作为研究对象，依据随机数字表法分为两组，各35例。对照组男21例，女14例；年龄2152岁，平均(37.25.1)岁；受伤至手术时间630 d，平均(17.65.8)d；观察组男19例，女16例；年龄2351岁，平均(38.75.3)岁；doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2024.06.010摘要目的：分析前方双入路联合后内侧入路关节镜下后交叉韧带(PCL)保残重建术治疗PCL损伤的效果。方法：选取2019年1月2021年12月常州市第一人民医院骨关节科收治的PCL损伤患者70例作为研究对象，依据随机数字表法分为两组，各35例。两组均行关节镜下PCL保残重建术治疗，观察组采用前方双入路联合后内侧入路，对照组采用前方双入路。比较两组治疗效果。结果：两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P=0.690)。术后3、6个月，两组 Lysholm 评分、国际膝关节文献委员会评分、膝关节屈伸活动度优于术前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。结论：前方双入路联合后内侧入路关节镜下PCL保残重建术可改善PCL损伤患者膝关节功能，且安全性高。关键词前方双入路；后内侧入路；关节镜；后交叉韧带保残重建术中图分类号R615文献标识码AEffect Analysis of Arthroscopic Posterior Cruciate Ligament Remnant-Preserving Reconstruction with AnteriorDouble Approaches and Posterior Medial Approach in Treatment of Posterior Cruciate Ligament InjurySun Yu,He Tianda,Zhou Liping,Bao XinnanDepartment of Articular Orthopedics,The First Peoples Hospital of Changzhou,Changzhou 213000,Jiangsu Province,ChinaAbstractObjective:To analyze the effect of arthroscopic posterior cruciate ligament(PCL)remnant-preserving reconstructionwith anterior double approaches and posterior medial approach in treatment of PCL injury.Methods:A total of 70 patients with PCLinjury admitted to Department of Articular Orthopedics,The First Peoples Hospital of Changzhou from January 2019 to December2021 were selected as the study subjects.According to the random number table method,they were divided into two groups,with 35cases in each group.Both groups were treated with arthroscopic PCL remnant-preserving reconstruction,the observation group wastreated with anterior double approaches and posterior medial approach,and the control group was treated with anterior double approaches.The treatment effects were compared between the two groups.Results:There was no significant difference in the total incidence of complications between the two groups(P=0.690).At 3 and 6 months after surgery,the Lysholm score,the InternationalKnee Documentation Committee score,and range of knee joint flexion and extension motion in the two groups were better than thosebefore surgery,and these indexes in the observation group were better than those in the control group,with a statistically significantdifference(P0.05).Conclusion:Arthroscopic PCL remnant-preserving reconstruction with anterior double approaches and posterior medial approach can improve knee joint function in patients with PCL injury,and the safety is high.Key wordsAnterior double approaches;Posterior medial approach;Arthroscopy;Posterior cruciate ligament remnant-preserving reconstruction technology前方双入路联合后内侧入路关节镜下后交叉韧带保残重建术治疗后交叉韧带损伤的效果分析孙煜何天达周立平包欣南213000常州市第一人民医院骨关节科，江苏 常州26论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期受伤至手术时间732 d，平均(18.15.9)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)，具有可比性。患者对本研究内容知情同意并签署协议书。本研究经医院伦理委员会审核批准。纳入标准：符合膝关节前外侧结构加强及重建专家共识(2021年版)3中关于PCL损伤的诊断标准，且经体格检查和膝关节MRI检查确诊；年龄18 岁；意识清楚、体征平稳，符合手术指征；临床资料完整。排除标准：存在原发膝部疾病、外伤后骨折、神经损伤、脏器出血、多脏器功能障碍；存在出血倾向、重度感染，或生命体征波动、精神异常者；特殊人群，如妊娠或哺乳期女性、自身免疫疾病者。方法：两组均采用关节镜下 PCL保残重建术治疗，制定严谨的手术方案，手术操作由同组医师完成。观察组采用前方双入路加后内侧入路。获取和制备自体移植肌腱：患者屈膝90，确定其胫骨结节内侧标志，从斜上 1.5 cm 处自内上至外下做一3 cm 的斜行切口，显露“鹅足”，逐步剥离，分离半腱肌腱和股薄肌腱，制备 4股自体移植肌腱，以湿纱布包裹备用。手术操作：患者取平卧位，全身麻醉，接止血带，消毒铺巾，经前外侧通道和前内侧通道行关节镜检查。a.前外侧通道：保持膝屈曲90，以手触及髌骨下极，确认髌韧带外侧缘、膝关节外侧间隙，于膝关节外侧间隙1 cm，向股骨髁间窝方向做切口，切开关节囊，置入膝关节镜。b.前内侧通道：保持膝屈曲90，在关节镜下创建前内侧通道。旋转镜头使视野向前，观察内侧半月板前角的边缘和前侧关节囊，以穿刺针建立前内侧通道。前外侧和前内侧通道建立后，使用刨刀清理脂肪囊与增生滑膜组织，在不影响视野及操作的前提下尽量保留滑膜。进一步探查膝关节腔，探查 PCL损伤程度，观察有无半月板或前交叉韧带损伤。c.在关节镜下建立后内侧通道：保持膝屈曲90，从前外侧置入镜头，自内侧股骨髁及后交叉韧带残留纤维间进入后内侧间室，旋转镜头找到股骨髁及平台后缘，体表触压后插入导针确定开口，建立后内侧通道以进一步清理、暴露PCL残端止点，建立胫骨隧道、股骨隧道及导线通道，通过导线将自体移植肌腱从胫骨隧道拉入，从股骨隧道拉出，行抽屉试验，于膝屈曲30位固定。进行抽屉试验、屈伸腿，于膝关节腔放置引流管，缝合创口。术后处理：弹力包扎，留置负压引流管2448 h，术后3 d进行膝关节CT三维重建，通过膝MRI评价PCL功能，配合下肢康复训练。对照组实施前方双入路术，手术流程及操作与观察组前方双入路术相同。观察指标：并发症：感染、血肿、深静脉血栓。膝关节功能：术前及术后 3、6 个月，应用Lysholm膝关节评分表、国际膝关节文献委员会主观膝关节形态量表(IKDC)评估。Lysholm评分0100分，分数越高表示膝关节功能越好；IKDC 评分由 18 个项目组成，总分87分，换算成百分制得分=(实际分数/87)100，分数越高表示膝关节功能越好。膝关节屈伸活动度：于术前及术后3、6个月使用量角器测量，患者取俯卧位，以膝关节腓骨头为轴心，固定臂与股骨长轴平行，移动臂与腓骨长轴平行，测定屈曲与伸展状态下的活动度。统计学方法：数据应用SPSS 20.0统计学软件分析；计数资料以n(%)表示，采用2检验；计量资料以xs表示，采用t检验；P0.05表示差异有统计学意义。结果两组并发症发生情况比较：两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义(P=0.690)。见表1。两组膝关节功能比较：术前，两组 Lysholm、IKDC评分比较，差异无统计学意义(P0.05)；术后3、6个月，两组Lysholm、IKDC评分高于术前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表2。两组膝关节屈伸活动度比较：术前，两组膝关节屈伸活动度比较，差异无统计学意义(P=0.677)；术后3、6个月，两组膝关节屈伸活动度大于术前，且观察组大于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。见表3。表1两组并发症发生情况比较n(%)组别n感染血肿深静脉血栓总发生对照组351(2.86)1(2.86)2(5.71)4(11.43)观察组352(5.71)1(2.86)03(8.57)20.159P0.69027论著 临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2024年第40卷第6期中国社区医师2024年第40卷第6期讨论PCL损伤是膝关节损伤的常见类型，通常由暴力所致，患者需接受手术治疗。PCL保残重建术可通过关节镜多种入路完成，何种手术入路最佳是目前临床争议热点4。目前关节镜下PCL保残重建术最常用手术入路为前内侧和前外侧入路，但 PCL解剖位置特殊，处于深层，且紧邻腘神经、血管，单纯双前侧入路的手术难度较大，无法精确定位 PCL损伤止点5。如需完整探查关节囊并进行PCL重建，通常需要建立后内侧通道6。本研究结果显示，两组并发症发生率无明显差异。分析原因：本研究在常规前内、前外入路基础上，增加后内侧入路，准确定位胫骨隧道，视角清晰，可消除传统入路盲区7。观察组术后 3、6 个月Lysholm评分、IKDC评分、膝关节屈伸活动度优于对照组，分析原因：后内侧入路常作为PCL损伤观察、清理和操作入路，不仅有助于胫骨关节面后斜坡处的PCL附着部清理，还能更精准地定位胫骨隧道8。前方双入路联合后内侧入路膝关节镜下PCL保残重建术可提高术后膝关节前后及旋转的稳定性，减少手术损伤，促进患者恢复。综上所述，前方双入路加后内侧入路膝关节镜下PCL保残重建术可改善PCL损伤患者膝关节功能，且安全性高。参考文献1杨光,邵汝谊,俞佳烽,等.关节镜下常规入路联合后内侧入路重建后交叉韧带J.中国骨伤,2006,19(12):743-744.2郑杰,赵嘉懿.关节镜下经后入路保留残留后交叉韧带纤维和板股韧带重建后交叉韧带J.临床骨科杂志,2013,16(3):306-308.3徐才祺,陈杰波,宋关阳.膝关节前外侧结构加强及重建专家共识(2021年版)J.中华关节外科杂志,2021,15(2):131-136.4杨腾云,郑竹君,李彦林,等.关节镜下经后三角定位技术与前后入路重建后交叉韧带的疗效比较研究J.中国修复重建外科杂志,2021,35(7):823-828.5苏尚贤,叶英文,毕兴林,等.辅助关节镜经后内侧入路带线锚钉治疗PCL胫骨止点撕脱骨折J.中国骨科临床与基础研究杂志,2016,8(6):347-351.6李军,胡小辉,唐佶颖,等.膝关节镜下双后内侧入路重建后交叉韧带的近期疗效J.中华创伤杂志,2019,35(5):447-452.7张勇,石燕,赵文.关节镜下后方入路与前方入路定位重建后交叉韧带的疗效比较J.临床骨科杂志,2018,21(6):680-682.8冯朝毅,余斌,陈志军,等.关节镜下经后内侧入路重建后交叉韧带的效果J.当代医药论丛,2013,11(8):115-116.表2两组膝关节功能比较(xs，分)组别nLysholm评分IKDC评分术前术后3个月术后6个月术前术后3个月术后6个月对照组3543.116.1581.016.86*94.624.85*42.105.2178.966.12*93.014.12*观察组3542.695.8286.917.02*98.021.20*41.234.9184.256.29*97.422.68*t0.2933.5564.0260.7193.5665.308P0.7700.0010.0010.4760.0010.001注：与本组术前比较，*P0.05表3两组膝关节屈伸活动度比较(xs)组别n术前术后3个月术后6个月对照组3584.639.7695.1412.71*118.9210.65*观察组3585.6310.21104.2114.60*128.604.20*t0.4192.7725.002P0.6770.0070.001注：与本组术前比较，*P0.0528