老年急性前壁心肌梗死急诊经皮冠脉介入术后早期左心室血栓形成的预测因素.pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17老年急性前壁心肌梗死急诊经皮冠脉介入术后早期左心室血栓形成的预测因素呼日乐巴特尔 吴红丽 刘雪婷 李志鹏 杨志鹏 王洪军 辛琦 陈宏魏内蒙古民族大学附属医院心血管内科（内蒙古通辽 028000）【摘要】目的探讨老年急性前壁心肌梗死患者急诊经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）后早期左心室附壁血栓（left ventricular thrombus，LVT）的预测因素。方法连续入选2020年1月至2023 年 1 月就诊于我院，行急诊 PCI 老年前壁心肌梗死患者 435 例，住院期间发现 LVT 形成 40 例为 LVT组，从非LVT患者中按照性别和年龄1 2 匹配80例患者为非LVT组，最终120例患者纳入本研究。探讨LVT的危险因素，分析LVT的预测因素。结果LVT发生率为9.2%，出院时持续ST段抬高、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）0.40、室壁瘤、症状发作至球囊扩张时间（symptom to balloom，STB）8 h、术后TIMI血流 3级和D-二聚体/纤维蛋白原比值（D-dimer to fibrinogen ratio，DFR）升高是LVT形成的危险因素（P 0.05）。ROC 曲线分析显示 DFR 0.30 对 LVT 预测的敏感度为 72.5%，特异度为78.7%（AUC=0.834，P 0.01）。结论出院时持续ST段抬高、LVEF 0.40、室壁瘤、STB 8 h、术后TIMI血流 3级和DFR升高是早期LVT形成的独立预测因素。DFR对LVT具有良好的预测价值。【关键词】老年；急性前壁心肌梗死；左心室血栓形成；D-二聚体/纤维蛋白原比值【中图分类号】R54Predictors of early left ventricular thrombus in elderly patients with anterior acute ST segment elevation myocardial infarction receiving emergency percutaneous coronary intervention Hurilebater，WU Hongli，LIU Xueting，LI Zhipeng，YANG Zhipeng，WANG Hongjun，XIN Qi，CHEN Hongwei.Department of Cardiovascular Medicine，the Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for Nationalities，Tongliao 028000，China 【Abstract】ObjectiveTo explore the predictive factors of earlyleft ventricular mural thrombus（LVT）after emergency PCI in elderly patients with acute anterior myocardial infarction.MethodsA total of 435 elderly patients with anterior myocardial infarction who underwent emergency PCI in our hospital from January 2020 to January 2023 were continuously included in the study.Fortypatients with LVT formation during hospitalization were selected as LVT group；another eighty patients with a gender to age ratio of 1：2from non LVT patients asnon-LVT group.The risk factors and predictive factors of LVT were explored.ResultsThe incidence of LVT was 9.2%.Continuous ST segment elevation at discharge，LVEF 0.40，ventricular aneurysm，STB 8 hours，postoperative TIMI blood flow grade 3，and increased D-dimer/fibrinogen ratio（DFR）were risk factors for LVT formation（P 0.05）.ROC curve analysis showed that DFR 0.30 had a sensitivity of 72.5%and a specificity of 78.7%for predicting LVT（AUC=0.834，P 0.01）.ConclusionContinuous ST segment elevation at discharge，LVEF 0.40，ventricular aneurysm，STB 8 hours，postoperative TIMI blood flow 12 h或拒绝行急诊PCI治疗；（3）既往心肌梗死病史；（4）既往行外科搭桥术后患者；（5）既往心衰患者；（6）既往其他需行抗凝治疗疾病（含房颤、下肢静脉血栓、肺栓塞等）；（7）肝肾功能异常或系统免疫性疾病；（8）肿瘤患者；（9）拒绝进行随访研究或失访的患者。该研究得到内蒙古民族大学附属医院伦理委员会的批准，所有患者均在手术前签署书面知情同意书。1.2方法1.2.1 临床资料的采集 详细记录患者一般基线资料（年龄、性别、是否吸烟和其他合并症）；详细采集患者住院期间心电图、心脏超声测定的左心室射血分数（LVEF）、症状发作到球囊扩张时间（STB）、实验室检查指标。1.2.2 急诊PCI和影像学资料采集 所有的患者均从急诊绿色通道至导管室行急诊 PCI 术，采集患者冠脉造影相关影像学资料和手术操作（优势血管分布、冠状动脉病变情况、术前和术后 TIMI血流、侧支循环、血栓抽吸和IABP使用等）。1.3 统计学方法 所有数据均采用 SPSS 20.0 统计学软件分析。计量资料采用均数标准差或M（P25，P75）表示，符合正态分布比较采用t检验，非正态分布采用U检验，计数资料采用例（%）表示，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。单因素分析确定与LVT相关的临床因素，多因素分析确定 LVT 的独立预测因素。使用 ROC 曲线探讨DFR 对 LVT 的预测价值。P 0.05）。LVT组患者Killip 2级、入院心电图 QS、再灌注后 QS、出院时持续 ST 段抬高、室壁瘤、STB时间等显著高于非LVT组（P 0.05），LVT组患者再灌注后 ST 段回落、LVEF 等显著低于非LVT组（P 0.05）。LVT组患者术后TIMI 3级显著高于非LVT组（P 0.05）。LVT 组患者肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）、N端B型钠连续入选2020年1月至2023年1月接受急诊PCI老年急诊前壁心肌梗死患者（含前间壁和广泛前壁心肌梗死）住院期间是否存在LVTLVT组（n=40）非LVT组（n=80）按照性别和年龄1 2匹配探讨LVT形成的危险因素分析DFR在LVT形成中的预测价值图1研究流程图Fig.1Research flow chart2231实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17尿肽前体（NT-proBNP）、D 二聚体、纤维蛋白原和DFR显著高于非LVT组（P 0.05，表2）。2.4 影响左心室血栓形成的单因素和多因素分析 单因素分析显示Killip 2级、入院心电图QS、再灌注后ST段回落、再灌注后QS、出院时持续ST段抬高、LVEF 0.40、室壁瘤、STB 8 h、术后TIMI血流 3 级、CK-MB 峰值、TnI 峰值、NT-proBNP/1 000和DFR与LVT形成相关，继而进入logistic多因素分析模型（表4）。经多因素分析证实出院时持续 ST 段抬高、LVEF 0.40、室壁瘤、STB 8 h、术后TIMI血流 3级和DFR升高是LVT形成的危险因素（表4）。ROC曲线分析显示DFR 0.30对SF/NRF 预测的敏感度为 72.5%，特异度为 78.7%（AUC=0.834，P 0.01）。见图2。3讨论本研究发现出院时持续 ST 段抬高、LVEF 0.40、室壁瘤、STB 8 h、术后 TIMI 血流 3 级和DFR 升高是 LVT 形成的独立预测因素。DFR 0.30 对 SF/NRF 预测的敏感度为 72.5%，特异度为表1两组之间临床特征比较Tab.1Comparison of clinical characteristics between the two groups 例（%）指标年龄（x s，岁）男糖尿病高血压目前吸烟PCI史Killip 2级入院心电图QS再灌注后ST段回落再灌注后QS出院时持续ST段抬高LVEF（x s，%）室壁瘤STB时间（x s，h）LVT组（n=40）68.4 10.326（65.0）22（55.0）31（77.5）20（50.0）5（12.5）18（45.0）27（67.5）25（62.5）31（77.5）13（32.5）39.4 8.412（30.0）8.8 5.5非LVT组（n=80）68.4 10.352（65.0）40（50.0）58（72.5）42（52.5）12（15.0）19（23.8）33（41.3）65（81.3）45（56.3）11（13.8）42.5 10.95（6.3）7.0 5.02/t值0.2670.3480.0670.1375.6467.3505.0005.1855.8594.12012.3703.820P值0.6990.6600.8480.7880.0220.0110.0430.0270.0280.0360.0010.044表2手术相关指标比较Tab.2Comparison of procedural characteristics between the two groups 例（%）指标左优势血管均衡型右优势三支病变双支病变单支病变术前TIMI血流0级右侧侧枝循环血栓抽吸术后TIMI 3级IABPLVT组（n=40）8（20.0）5（12.5）27（67.5）9（22.5）20（50.0）11（27.5）32（80.0）9（22.5）12（30.0）9（22.5）4（10.0）非LVT组（n=80）15（18.8）10（12.5）55（68.8）16（20.0）38（47.5）26（32.5）57（71.3）25（31.3）20（25.0）5（6.3）3（3.8）2值0.0280.3311.0661.0050.3416.8331.896P值0.9860.8480.3790.3920.6620.0140.220注：TIMI：心肌梗塞溶栓治疗；IABP：主动脉内球囊反搏2232实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.1778.7%，DFR对LVT具有良好的预测价值。老年急性心肌梗死患者合并多种内科疾病，同时常常因多种因素制约造成就诊延迟8，同时前壁心肌梗死因梗死面积大，对心功能影响大，因此是LVT形成的独立预测因素9。理论上从胸痛发作到急诊PCI的时间越长，STEMI患者的心肌坏死面积越大。事实上，本研究中，与非LVT的患者相比，有LVT患者的STB时间更长，有更多的患者存在延迟再灌注治疗，并在急诊就诊初始心电图上出现 QS 波10。本研究发现 LVT 组患者存在显著的就诊延迟，其 STB 时间显著长于非 LVT 组患者。同时LVT组患者初始急诊心电图有更高比例的QS 波，但多因素分析未显示其与LVT 相关，推测LVT形成受多种因素影响，单纯QS波不一定能表3血生化和用药情况比较Tab.3Comparison of blood biochemistry and medication between the two groups例（%）CK-MB峰值（x s，ng/mL）cTnI峰值（x s，pg/mL）NT-proBNP（x s，pg/mL）D-二聚体 M（P25，P75），mg/L纤维蛋白原 M（P25，P75），g/LDFR M（P25，P75）阿司匹林吲哚布芬氯吡格雷替格瑞洛GPIACEI/ARB/ARNI受体阻滞剂他汀类LVT组（n=40）68.2 8.920.2 5.99 969.1 1129.50.51（0.26，0.93）3.46（2.49，4.33）0.34（0.17，0.57）38（95.0）2（5.0）32（80.0）8（20.0）7（17.5）31（77.5）26（65.0）40（100.0）非LVT组（n=80）62.5 9.018.1 4.98 215.3 986.80.39（0.24，0.80）3.02（2.33，3.95）0.24（0.16，0.55）74（92.5）6（7.5）60（75.0）20（25.0）12（15.0）68（85.0）54（67.5）80（100.0）2/t值5.8606.1103.5800.4603.3800.3100.2680.3730.1251.0390.075-P值0.0220.0290.0480.0190.0300.0410.7170.6500.7930.3190.838-注：GPI：血小板糖蛋白b/a 受体拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂表4影响左心室血栓形成的单因素和多因素分析Tab.4Analysis of univariate and multivariate analysis of factors influencing the formation of left ventricular thrombusKillip2级入院心电图QS再灌注后ST段回落再灌注后QS出院时持续ST段抬高LVEF 0.40室壁瘤STB 8 h术后TIMI血流 3级CK-MB峰值cTnI峰值NT-proBNP/1 000DFR单因素分析OR1.1321.5520.8261.1122.1322.5521.9921.6251.6391.3211.2691.3652.20595%CI1.011 1.5221.128 5.2610.362 0.9251.002 3.2151.215 6.2541.169 5.0211.102 5.3281.126 4.2651.102 5.3971.036 3.2461.020 3.2151.036 3.9541.121 4.552P值0.0440.0460.0330.0290.0310.0240.0420.0280.0190.0480.0390.0280.047多因素回归分析OR1.1051.5620.8821.1292.2142.6022.0121.6691.7021.4021.3391.3692.26595%CI0.836 1.4290.869 5.0650.394 1.3210.926 3.3541.229 6.5141.201 5.3241.115 5.6281.133 5.0211.109 5.6240.836 4.0210.921 3.4290.826 4.2611.131 5.125P值0.8250.3910.5520.8210.0260.0280.0390.0300.0420.5940.8210.6250.038注：TIMI：心肌梗塞溶栓治疗2233实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17完全反映其缺血真实情况，未来需要更大样本量研究来验证该结论。近期国内的一项研究证实心功能减低与LVT相关，是LVT的独立预测因素1。TAKASUGI等11发现左心功能减低患者 LVT 风险显著高于心功能正常患者，同时LVT患者心肌室壁运动异常显著高于非LVT患者。与既往研究类似，本研究发现LVT组患者LVEF显著低于非LVT组，多因素分析显示 LVEF0.40 是 LVT 发生的独立危险因素。推测急性前壁心肌梗死患者心功能受累，心肌收缩功能减低，心腔容量增大，前负荷增加，引起血流淤滞，进而增加血栓形成的风险。同时研究证实室壁瘤的形成是LVT的预测因素，这与血流淤滞和涡流形成相关，这种血流动力学的异常是LVT形成的危险因素10，12。无论是心功能减低还是室壁瘤的形成均和缺血时间延长，再灌注治疗滞后相关，这也间接说明STEMI 早期再灌注治疗的重要意义。与既往研究相似，本研究证实延迟介入治疗是LVT形成的危险因素1。急性前壁心肌梗死患者急诊术中和术后慢血流/无复流会加重心肌缺血，与不良心血管事件相关13。本研究发现术后TIMI血流 3级是LVT的独立预测因素，推测慢血流/无复流引起心肌灌注不良，心功能减低，室壁运动不协调甚至室壁瘤的形成，进而增加LVT形成风险。患者可表现为出院心电图 ST 段未回落甚至 ST 段持续性抬高，因此，早期再灌注治疗对降低LVT发生具有重要的临床意义。近年来，凝血和纤维蛋白溶解系统在冠心病发病机制和预后中的作用已引起广泛关注14。作为纤维蛋白降解产物，LIPID研究表明D-二聚体水平能够独立预测稳定型冠心病患者的长期死亡率、心血管事件15。纤维蛋白原是纤维蛋白的前体，是一种关键的凝血物质，与血栓形成过程和炎症过程相关，在动脉粥样硬化的发展中起着关键作用16-17。既往研究表明纤维蛋白原不仅与冠心病、高血压和中风的发展相关，还与患者长期预后相关18-20。最近研究证实入院时纤维蛋白原水平是STEMI患者早期LVT形成的预测因素5。DFR是综合D二聚体和纤维蛋白原两个指标，反映机体凝血和纤溶系统的平衡，有研究证实DFR对老年STEMI患者急诊PCI术中慢血流/无复流的具有良好的预测价值6，并且 DFR 和冠心病严重程度相关21，老年非瓣膜房颤患者DFR升高更易合并急性心源性缺血性脑卒中22，并且可预测急性缺血性脑卒患者中短期预后23，同时DFR还可以预测冠心病非体外循环冠状动脉旁路移植术后缺血事件风险24和心衰患者的短期预后25。本研究证实DFR是LVT的独立预测因素，对早期LVT形成具有良好的预测价值。本研究具有一定局限性：（1）研究纳入的是老年接受急诊 PCI 治疗的急性前壁心肌梗死患者，研究样本量小，不能适用于所有患者；（2）LVT 的形成受多种因素的影响，本研究不能完全纳入；（3）LVT诊断使用的是经胸超声心动图，未行心脏磁共振检查，可能会有患者漏诊；（4）研究观察的是住院期间 LVT，因 LVT 可在出院后出现，因此 DFR 只能预测住院期间早期 LVT 形成；（5）未来需要大样本、多中心临床研究验证该结论。【Author contributions】Hurilebater，WU Hongli and LIU Xueting acquired the data，performed statistical analyses，and wrote the initial draft.LI Zhipeng and YANG Zhipeng conceived the study，participated in its design and coordination，helped to draft the manuscript.WANG Hongjun and XIN Qi performed statistical analyses and revised the manuscript critically for important intellectual content.CHEN Hongwei provided the design，revised the manuscript and provided final approval.All authors contributed to the study design and data interpretation.All authors read and approved the final manuscript.参考文献1 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