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63江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期JOURNAL OF JIANGXI UNIVERSITY OF CM 2023 Vol.35 No.5针灸研究灸法对比针刺治疗原发性痛经有效性与安全性的Meta 分析 宣逸尘1,2 黄辉3,4,5 鹿秀云1 黄毅勇1 耿乐乐3,4,5 陶添明1 王立1（1.南昌医学院 南昌 330036；2.江西中医药大学 南昌 330004；3.南昌市洪都中医院 南昌 330000；4.江西省针灸医学临床研究中心 南昌 330000；5.南昌市长蛇灸效应机制和督脉特异性重点实验室 南昌 330000）摘要目的：系统评价灸法对比针刺治疗原发性痛经（PD）的有效性与安全性。方法：通过计算机全面检索 7 个电子数据库中关于灸法对比针刺治疗 PD 的临床随机对照试验，检索时限为建库至 2021 年 3 月。两位研究者独立对文献进行筛选以及文献资料提取，如有分歧协商解决或由第三方仲裁解决。使用 Rev Man 5.3 软件进行 Meta 分析。结果：最终纳入 7 项研究，包含 574 例原发性痛经患者。Meta 分析结果显示，在临床总有效率方面灸法治疗 PD 优于针刺，差异具有统计学意义RR=4.49，95%CI（2.24，8.99），P0.000 1。亚组分析结果显示壮医药线点灸与针刺比较，临床疗效差异无统计学意义RR=4.35，95%CI（0.89，21.20），P=0.07；隔物灸与针刺比较，临床疗效差异有统计学意义RR=4.53，95%CI（2.09，9.97），P=0.000 1。在降低 VAS 评分方面灸法治疗 PD 效果与针刺比较，差异无统计学意义MD=-15.47，95%CI（-32.00，1.07），P=0.07。在改善 CMSS 评分方面灸疗与针刺比较，差异无统计学意义MD=-4.45，95%CI（-9.73，0.84），P=0.10。在改善 PGF2 分泌方面灸法治疗 PD 优于针刺MD=-1.68，95%CI（-2.24，-1.11），P0.000 01。结论：灸法能有效提高临床总有效率及降低 PGF2 分泌，但是由于纳入研究较少且研究质量偏低，未来需要更多高质量的随机对照试验进一步证实。关键词原发性痛经；灸法；针刺；随机对照试验；Meta 分析中图分类号：R271.11 文献标志码：AComparison of the Effectiveness and Safety of Moxibustion and Acupuncture in the Treatment of Primary Dysmenorrhea:A Meta-analysis StudyXUAN Yi-chen1,2,HUANG Hui3,4,5,LU Xiu-yun1,HUANG Yi-yong1,GENG Le-le3,4,5,TAO Tian-ming1,WANG Li11.Nanchang Medical College,Nanchang 330036,China;2.Jiangxi University of Chinese Medicine,Nanchang 330004,China;3.Nanchang Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330000,China;4.Jiangxi Clinical Research Center of Acupuncture and Moxibustion Medicine,Nanchang 330000,China;5.Nanchang Key Laboratory of Long-Snake Moxibustion Effect Mechanism and Governor vessel Specificity,Nanchang 330000,China.Abstract Objective:To systematically evaluate the effectiveness and safety of moxibustion compared with acupuncture in the treatment of primary dysmenorrhea(PD).Methods:A comprehensive computer search for clinical randomized controlled trials of moxibustion versus acupuncture in the treatment of primary dysmenorrhea with seven electronic databases.The search time limit was from the establishment of the database to March 2021.The two researchers independently screened the literature and extracted the literature data,and if any differences were resolved through negotiation or through a third-party arbitration.Meta analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results:Seven studies containing 574 patients with PD were finally included.The results of meta analysis showed that moxibustion was superior to acupuncture in the total clinical effectiveness of PD,and the difference was statistically significant RR=4.49,95%CI(2.24,8.99),P0.000 1.The results of subgroup analysis showed that there was no significant difference in clinical efficacy between Zhuang medicine thread moxibustion and acupuncture RR=4.35,95%CI(0.89,21.20),P0.07,compared with acupuncture,there was a statistically significant difference in clinical efficacy between spacer moxibustion and acupuncture RR=4.53,95%CI(2.09,9.97),P0.000 1.There was no statistically significant difference in the effect of moxibustion in the treatment of PD with acupuncture in reducing the VAS score MD=-15.47,95%CI(-32.00,1.07),P0.07.There was no statistically significant difference between moxibustion and acupuncture in improving CMSS score MD=-4.45,95%CI(-9.73,0.84),P0.10.In improving the secretion of PGF2,moxibustion was better than 基金项目：江西省中医药管理局科技计划项目（2019A279）。通信作者：黄辉。E-mail:。64江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期针灸研究acupuncture in the treatment of PD MD=-1.68,95%CI(-2.24,-1.11),P0.000 01.Conclusion:Moxibustion can effectively reduce the secretion of PGF2 and increase the total clinical effective rate.However,due to the few included studies and the low quality of the research,more high-quality randomized controlled trials are needed for further confirmation in the future.Key words Primary Dysmenorrhea;Moxibustion;Acupuncture;Randomized Controlled Trial;Meta-analysis原发性痛经（primarydysmenorrhea，PD）是指生殖器无器质性病变的痛经，主要表现为行经前后或月经期出现下腹部疼痛、坠胀，常伴有腰酸、恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重影响患者生活和工作1。痛经是最常见的妇科症状之一，多见于青年女性，发生率高达 79.94%2。针刺和艾灸疗法是中国传统外治法，有研究表明针灸在治疗 PD 方面比非甾体类抗炎药更有优势3。随着临床随机对照试验研究数量的上升，近年已有多个针灸对照西药治疗 PD 的临床随机对照试验系统评价研究，但尚缺乏单纯灸法对比针刺的研究报道。灸法和针刺法在操作、治病机制等方面有较大差异，而且针刺操作带来的疼痛让部分患者难以接受该治疗4。相对于针刺法，灸法无明显疼痛刺激，患者接受度更高。为比较针、灸的疗效差异，本研究通过 Meta 分析方法，评价单纯灸法和针刺治疗 PD的有效性和安全性。1 研究方法1.1 检索方法检 索 PubMed、CochraneLibrary、Embase、中国知网（CNKI）、维普中文科技期刊（VIP）、万方（Wanfang）、中国生物医学文献（CBM）七大数据库，收集灸法治疗 PD 的中英文文献。检索时限从建库至 2021 年 3 月。检索采用主题词与自由词结合的方式，中文数据库检索词主要为灸法、灸疗、灸、艾灸、原发性痛经、功能性痛经、痛经、经行腹痛、随机、随机对照试验、临床对照试验等，英文检索词主要为 Moxibustion、Primarydysmenorrhea、Functionaldysmenorrhea、Dysmenorrhea、Random、Randomizedcontrolledtrial、Clinicalcontrolledtrials 等。1.2 纳入与排除标准1.2.1纳入标准研究类型为随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）。研究对象为明确诊断为 PD 的患者。试验组采用单纯灸法治疗，对照组采用单纯针刺治疗。主要结局指标包括临床疗效、视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、COX 痛经症状评分（coxmenstrualsymptomscale，CMSS）、前列腺素 F2（PGF2）、不良反应。1.2.2 排除标准 重复发表的研究；非 RCT；纳入患者合并伴有其他精神类疾病、严重的心脑血管疾病或恶性肿瘤等；全文内容无法获取的研究；无法提取相关数据或数据不充分的研究；无以上结局指标的研究。1.3 文献筛选与资料提取 根据纳入标准及排除标准，由两位研究者独立对文献的标题及摘要进行初筛，若无法判定文献具备排除条件，则由两位研究者阅读全文以确定是否纳入。最后两位研究者交叉核对筛选结果，若有分歧，则由两位研究者协商或第三方仲裁解决。由两位研究者单独对纳入研究的资料进行提取，主要包括研究年份、人口学基线、干预措施、诊断标准、疗效标准、结局指标等。1.4 方法学质量评价 由两位研究者根据CochraneReviewersHandbook6.1 中的偏倚风险评估工具对纳入研究进行质量评价5，包括随机序列产生、分配隐藏、是否使用盲法、结局数据是否完整、选择性报告、其他偏倚来源，并对其分别作出“低风险”“高风险”“不确定”的评价。最后评价结果由两位研究者交叉核对，若有分歧则协商解决或由第三方冲裁解决。1.5 统计分析 采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.3 软件统计分析。对于纳入研究进行异质性检验，当I2 50%，且 P 0.1 时，各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行 Meta 分析；当 I2 50%，或 P 0.1 时，各研究间有明显异质性，采用随机效应模型进行 Meta 分析。若无法进行 Meta 分析，则进行描述性分析。计数资料结果采用危险比（riskratio，RR）作为效应分析统计量，计量资料结果采用均数差（meandifference，MD）作为效应分析统计量，各效应量均提供效应值及其 95%可信区间（confidenceinterval，CI）。若结局指标所纳入的研究数量 10，采用漏斗图判断纳入研究是否存在发表偏倚。2 结果2.1 文献筛选共检索出 1926 篇相关文献。经查重，重复621 篇，通过阅读题目、摘要后，删除 1222 篇，剩余 83 篇进行全文阅读筛选，最终纳入 7 篇文献，包含 574 例 PD 患者，均为中文文献。见图 1。65贺爱平等：麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病临床运用举隅针灸研究图1 文献筛选流程图2.2 纳入文献基本特征与质量评价纳入研究中共有 PD 患者 574 例，其中试验组288 例，对照组 286 例。7 项研究中试验组均采用单纯灸法治疗，对照组采用针刺治疗。随机序列生成方面，仅 2 项研究6-7说明其随机方法采用随机数字表，为低风险研究，其余研究仅有“随机”字样，均未描述具体随机方法，故其风险不清楚。所有研究在分配隐藏方面均未具体描述其分配隐藏方法，故其风险不清楚。在盲法使用方面，无论是受试者和实施者，还是研究评价者，所有研究均未描述盲法的使用，故其风险不清楚。结局数据是否完整方面，有 1 项研究8的失访病例未纳入统计分析，故数据不完整，因此评为高风险，其余 6 项研究均为低风险。所有研究无充分证据判断其是否具有选择性报告和其他偏倚来源，故风险均为不清楚。纳入研究基本特征见表 1，纳入研究质量评价见图2、图 3。表1 纳入研究基本特征表纳入研究年份样本量/例年龄/岁干预措施疗程结局指标不良反应随访脱落试验组 对照组试验组对照组试验组对照组试验组 对照组张燕珍62010353520.371.73 20.402.37壮医药线点灸针刺3 个月经周期临床疗效、PGF2未描述 未描述 4 个月未描述周宇博等72019404025.14.826.24.8壮医药线点灸针刺3 个月经周期临床疗效未描述 未描述 未描述未描述薛哲等82014575723.10.423.20.4隔药饼灸针刺3 个月经周期临床疗效、PGF2未描述 未描述 1 个月治疗组8例，对照组 4 例朱现民等92010464623.735.19 23.927.14隔姜灸针刺1 个月经周期临床疗效未描述 未描述 未描述未描述范强芳等102020404021.833.90 21.983.79隔姜灸针刺3 个月经周期VAS 评分、CMSS 评分、临 床疗效未描述 未描述 3 个月未描述方华112017404019.12.019.41.6隔姜灸针刺3 个月经周期CMSS评分、临床疗效未发现 未发现 未描述未描述张宝玲122012302822.752.31 22.632.15隔药灸针刺3 个月经周期VAS 评分 未描述 未描述 1 个月未描述图2 灸法治疗PD纳入研究产生偏倚风险的占比图图3 灸法治疗PD纳入研究产生偏倚风险图宣逸尘等：灸法对比针刺治疗原发性痛经有效性与安全性的Meta 分析66江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期针灸研究2.3 Meta 分析结果2.3.1临床疗效 共 6 项研究5-10报告了临床疗效，研究间无明显异质性（P=0.75，I2=0%），故使用固定效应模型。Meta 分析结果显示，在临床总有效率方面灸法治疗 PD 优于针刺，差异具有统计学意义RR=4.49，95%CI（2.24，8.99），P0.0001。同时将各组进行亚组分析，结果显示壮医药线点灸与针刺比较，临床疗效差异无统计学意义 RR=4.35，95%CI（0.89，21.20），P=0.07。隔 物 灸 与 针刺比较，临床疗效差异有统计学意义RR=4.53，95%CI（2.09，9.97），P=0.0001。见图 4。图4 灸疗与针刺临床总有效率比较2.3.2 VAS 评分 共 2 项研究10,12报告了 VAS 评分，研究间存在明显异质性（P=0.004，I2=88%），故使用随机效应模型。Meta分析结果显示，灸法治疗 PD 在降低 VAS 评分方面的效果与针刺比较，差异无统计学意义MD=-15.47，95%CI（-32.00，1.07），P=0.07。见图 5。图5 灸疗与针刺VAS评分比较2.3.3 CMSS 评分共 2 项研究10-11报告了 CMSS评分，研究间存在明显异质性（P0.0001，I2=93%），故使用随机效应模型。Meta 分析结果显示，在改善CMSS 评分方面灸疗与针刺比较，差异无统计学意义MD=-4.45，95%CI（-9.73，0.84），P=0.10。见图 6。图6 灸疗与针刺CMSS评分比较2.3.4 PGF2共 2 项研究6,8报告了 PGF2结果，研究间无明显异质性（P=0.84，I2=0%），故使用固定效应模型。Meta 分析结果显示，在降低PGF2 分泌方面灸疗治疗 PD 优于针刺，且差异具有统计学意义MD=-1.68，95%CI（-2.24，-1.11），P0.00001。见图 7。67贺爱平等：麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤病临床运用举隅针灸研究2.4 不良反应仅 1 项研究11提及了患者对干预措施有无不良反应，其余研究均未报告不良反应情况。2.5 发表偏倚因漏斗图适用于结局指标纳入研究数量大于10 项，而本研究所有结局指标纳入的研究数量均不足 10 项，故本研究未进行发表偏倚分析。3 讨论PD 治疗的一线用药包括非甾体类抗炎药和避孕药13，但研究表明约 11%14%的妇女服用非甾体类抗炎药后出现胃肠道、神经系统的不良反应14。而在 1 项多中心、随机、双盲、对照研究中发现，超过 90%的口服避孕药患者出现子宫不规则出血、恶心、甘油三酯升高等不良反应15。传统针灸疗法通常包括了针刺及灸法，对治疗 PD 均有明确疗效。1 项随机对照试验表明，艾灸可明显改善痛经患者疼痛强度、减少疼痛时间，并且有效改善前列腺素 2（PGE2）、PGF2、催产素（OT）、-内啡肽（-EP）等血清指标水平16。在 1 项针刺与假针刺对照的临床试验研究中表明，针刺可有效降低 PD 患者 VAS 评分，且优于假针刺组17。动物实验研究表明，针刺可减少痛经大鼠子宫收缩和增加子宫微血管直径18。近年来，随着临床对照试验的丰富，已有多项研究通过 Meta 分析方法证明了针灸治疗 PD 的优势。Luo等3纳入了 17 项随机对照试验，Meta 分析表明传统针刺、眼针、腕踝针、艾灸、耳针和腹针等针灸方法在改善痛经方面优于非甾体类抗炎药。另1 项 Meta 分析研究表明，针刺对比不针刺及口服非甾体类抗炎药的 PD 患者，在改善疼痛方面更有效19。还有部分研究者通过 Meta 分析研究不同针刺手法20、不同艾灸时间21对 PD 的影响，此外一些特定灸法如热敏灸22、温针灸23等治疗痛经也被证实有效。有关灸法治疗 PD 的 Meta 分析研究，徐海燕等24纳入 15 项灸法或灸法联合其他疗法治疗 PD 的临床研究文献，对比西药、针刺等疗法，结果表明灸法更具优势。与本研究相比，上述 Meta 分析研究均未对单纯灸法对比针刺的临床随机对照试验进行系统评价。因此，本研究纳入 7 项单纯灸法对比单纯针刺的临床随机对照试验，Meta 分析结果表明，在改善 PD 患者临床总有效率及 PGF2 水平方面，灸法治疗 PD 优于针刺，而在改善 PD 患者 VAS 评分及 CMSS 评分方面，灸法与针刺无明显差异。现代研究表明，经期子宫内膜 PGF2 的过度产生和释放可诱发子宫平滑肌过度收缩，减少子宫血流量，触发痛觉纤维过敏而引起痛经25-26。温经散寒是艾灸的重要作用，而艾灸热刺激可通过扩张子宫微血管、改善子宫血流、降低 PGF2 缓解痛经症状27-28。这可能是本次研究结果中艾灸降低 PGF2 水平，缓解痛经方面较针刺更有优势的原因。本研究仍存在一定的局限性，虽然纳入研究中试验组均采用单纯灸法治疗，对照组的干预措施均为针刺疗法，但是由于其操作方法、治疗频率、疗程时间和穴位选择等方面存在一定差异，可能造成Meta分析存在异质性，影响结果的可信度。同时，纳入的文献均未报告分配隐藏及盲法设计，导致评估治疗效果时存在偏倚风险。本次纳入的临床试验均未提及样本量估算方法，且总体样本量较小，导致检验效率低。综上，本研究结果表明灸法治疗 PD 疗效肯定，相较于针刺有一定优势，但文献质量较低。在以后的临床试验中，应参考相应临床对照试验的标准，如 CONSORT29、STRICTA30等指南，更规范使用盲法、分配隐藏等研究方法，并开展大样本研究，形成更高质量证据。参考文献1谢幸,孔北华,段涛.妇产科学 M.9 版.北京:人民卫生出版社,2018:351-352.2刘恩成,赵森,陈英英,等.北方地区基层部队 807 名女青年原发性痛经情况调查 J.解放军医学院学报,2021,42(3):262-265.3LuoFL,HuangXY,LiuXH,etal.ComparativeefficacyandsafetyofNSAIDs-controlledacupunctureinthetreatmentofpatientswithprimarydysmenorrhoea:aBayesiannetworkmeta-analysisJ.JIntMedRes,2019,47(1):19-30.4潘玥,王斌,郭瑞,等.恶性肿瘤围化疗期针灸干预接受和认知情况调查 J.中国慢性病预防与控制,2020,28(12):928-931.5HigginsJ,GreenSE.Cochranehandbookforsystematicreviewsof图7 灸疗与针刺 PGF2比较宣逸尘等：灸法对比针刺治疗原发性痛经有效性与安全性的Meta 分析68江西中医药大学学报 2023 年 10 月第 35 卷第 5 期针灸研究interventionsversion5.1.0.theCochranecollaboration(Eds)J.N-SArchPharmacol,2011,5(2):S38.6张燕珍.壮医药线点灸治疗原发性痛经的疗效观察 D.南宁:广西中医药大学,2010.7周宇博,吴红斌.壮医药线点灸治疗寒湿凝滞型痛经临床研究 J.河南中医,2019,39(12):1862-1865.8薛哲,刘存志,高树中,等.隔药灸治疗原发性痛经及对患者生殖内分泌的影响 J.中国针灸,2014,34(3):209-212.9朱现民,陈煦,胡兴旺.隔姜灸治疗寒湿凝滞型痛经 46 例临床观察 J.四川中医,2010,28(12):106-107.10范强芳,王凤英,李灿华,等.中药隔姜八髎灸治疗中重度原发性痛经临床研究 J.针灸临床杂志,2020,36(6):51-55.11方华.隔姜灸治疗原发性痛经寒凝血瘀证临床观察 J.实用中医药杂志,2017,33(12):1438-1439.12张宝玲.隔药灸脐法对原发性痛经患者子宫动脉血流的影响 D.济南:山东中医药大学,2012.13KhoKA,ShieldsJK.DiagnosisandmanagementofprimarydysmenorrheaJ.JAMA,2020,323(3):268-269.14MarjoribanksJ,AyelekeRO,FarquharC,etal.Nonsteroidalanti-inflammatorydrugsfordysmenorrhoeaJ.CochraneDatabaseSystRev,2015,2015(7):CD001751.15OsugaY,HayashiK,KandaS.Evaluationoftheefficacy,safety,andclinicallyrecommendeddoseofdienogestinthetreatmentofprimarydysmenorrhea:arandomized,double-blind,multicenter,placebo-controlledstudyJ.FertilSteril,2020,113(1):167-175.16YangMX,ChenXZ,BoLN,etal.Moxibustionforpainreliefinpatientswithprimarydysmenorrhea:arandomizedcontrolledtrialJ.PLoSOne,2017,12(2):e0170952.17韩莹,周友龙,郭现辉,等.三阴交穴真假针刺对原发性痛经镇痛作用临床观察 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