精准括约肌间入路内括约肌定量挑出侧切闭合术治疗陈旧性肛裂的临床疗效观察.pdf

:1218精准括约肌间入路内括约肌定量挑出侧切闭合术治疗陈旧性肛裂的临床疗效观察Modern Practical Medicine,September 2023,Vol.35,No.9袁玉明，雷针，陆颖，覃棉，董青军【关键词】肛裂；外科治疗；疗效doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.09.031【中图分类号】R657.14【文献标志码】A陈旧性肛裂是指急性肛裂反复发作，经久不愈，形成肛管齿状线以下至肛缘的线性溃疡，其主要的临床表现为肛门周期性疼痛、便血及便秘。临床上治疗陈旧性肛裂主要方法为手术治疗，目前侧方内括约肌切开术是手术治疗肛裂的首选方式。临床上对于手术如何精准切除内括约肌暂无报道，本研究基于“高肛压，低血流”学说，通过肛门直肠压力测定检查，观察从括约肌间入路实施内括约肌定量侧切闭合术治疗陈旧性肛裂的临床疗效，报道如下。1资料与方法1.1一般资料收集2 0 2 1年1月至2 0 2 2 年12 月宁波市镇海区中医医院收治的陈旧性肛裂患者7 2例，纳入标准：（1)符合肛裂临床诊治中国专家共识(2021版）中陈旧性肛裂的诊断标准；（2）肛裂位置位于后正中或前正中者；（3)未合并严重的基础疾病。排除标准：（1)伴肛瘘（皮下瘘除外）、溃疡性结肠炎、结直肠肿瘤等其他肛肠疾病者；2)艾滋病病毒(HIV）感染、克罗恩病及肛门癌等所致特异性溃疡者；(3)原有肛门部手术或外伤史者；(4)妊娠期、哺乳期或月经期等不宜手术者；（5)不能严格遵循医嘱、定期复诊及随访者；（6)正在参加其他临床研究者。患者均自愿加入研究并签署知情同意书，研究获得宁波市镇海区中医医院医学伦理委员会审核批准。采用随机数字表法分为观察组及对照组，每组各36 例。观察组男18 例，女18 例；年龄2 7 7 2基金项目：宁波市医学科技计划项目（2 0 2 0 Y37)；宁波市中医市县共建医学重点学科（2 0 2 2-ZX01）作者单位：3152 0 0 宁波，宁波市镇海区中医医院（袁玉明、雷针、陆颖、覃棉）；上海中医药大学附属龙华医院（董青军）通信作者：董青军，Email:【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 9-12 18-0 3岁，平均（44.0 10.8）岁；病程6 个月至5年，平均（33.118.2）个月。对照组男16 例，女2 0 例；年龄176 9 岁，平均（39.312.4)岁；病程8 个月至6 年，平均（37.6 2 0.5）个月。两组一般资料差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。1.2方法1.2.1两组均完善术前常规检查，包括血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能+血糖、乙肝三系、特异性梅毒血清学试验（TPPA)+非特异性梅毒血清学试验（T RU ST)、H IV 抗体、心电图及肛门直肠压力测定；术前禁食备皮，清洁灌肠肠道准备，两组均采用截石位，蛛网膜下腔麻醉。1.2.2手术方法观察组采用精准括约肌间入路内括约肌定量挑出侧切闭合术：麻醉成功后，常规消毒铺巾，置入肛门镜检查，于截石位5或7 点位括约肌间沟处，手术刀做放射状小切口，长约0.5cm，左手食指探入肛内引导，右手持小弯止血钳自括约肌间沟切口轻微钝性分离后精准探入，挑出部分内括约肌（1/2 内括约肌的量，避免损伤直肠黏膜），组织剪刀分多次锐性剪开挑出的内括约肌（使内括约肌的断端不在同一纵向平面，增大了创面接触面，加快了肌纤维粘连固定，促进了愈合），充分压迫止血，扩肛34指为宜，4/0 可吸收线缝合间断切口约2 针，电刀烧灼清除肛裂创面的炎性坏死组织，如存在“哨兵痔”及肥大肛乳头予电刀切除，创面碘伏充分消毒后，凡士林纱条填塞压迫止血，外敷敷料包扎。对照组采用肛裂切除术：麻醉成功后，常规消毒铺巾，置入肛门镜检查，手术刀于6 点位肛裂创面处切开部分内括约肌，缓慢扩肛至容纳34指为宜，切除裂口边缘炎性坏死组织，向外侧延长并修剪切口呈“V形”利于通畅引流，如存在“哨兵痔”及肥大现代实用医学2 0 2 3年9 月第35卷第9 期肛乳头予电刀切除，创面碘伏充分消毒后，凡士林纱条填塞压迫止血，外敷敷料包扎。1.2.3术后处理术后6 h后半流质饮食，静脉滴注抗菌药物48 h，第2 天正常饮食与排便。每日早上或便后换药，换药前先做局部清洁，局部熏洗坐浴2 0 min，创面凡士林纱条填塞引流，至创面愈合。1.3观察指标（1)临床疗效。疗效评定标准:治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。总有效率=（治愈+好转）/总数10 0%。（2)创面愈合时间（术后第1天起至创面完全愈合的时间）。（3)手术前后肛门疼痛评分(VAS评分)围,轻度：VAS评分13分；中度：VAS评分46 分；重度：VAS评分7 10分。（4)治疗前后肛缘水肿情况5，轻度：仅1处水肿,范围直径1cm;中度：1处以上水肿，1cm 3cm。（5）手术前后肛门直肠压力测定，包括肛管静息压(ARP、直肠静息压（RRP）、肛管最大收缩压(AMCP)及肛门直肠收缩抑制反射(RAIR)情况。1.4统计方法收集的数据采用统计学软件SPSS25.0分析，计量资料采用均数土标准差描述，采用t检验；计数资料采用x检验。P0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1疗效比较经治疗，对照组治愈19 例,好转11例，未愈6 例，总有效率为8 3.33%(30/36)；观察组治愈29例，好转6 例，未愈1例，总有效率为9 7.2 2%（35/36）。观察组总有效率高于对照组(x=6.90,P0.05)。2.2创面愈合时间比较对照组创面愈合时间为（2 1.8 9 0.6 7）d，观察组为（17.47 0.6 5）d，观察组明显低于对照组t-28.37,P0.05)。术后观察组VAS评分及肛缘水肿程度均轻于对照组（x=9.12、6.7 3,均P0.05)；术后，两组RRP差异无统计学意义（P0.05），A RP及:1219:AMCP差异均有统计学意义（均P0.05术后观察组11.050.71对照组13.091.49t值5.88P值0.050.050.950.1316.560.640.980.1317.860.660.748.410.050.0512304223132010阳性阳性阳性阳性0061220创外科的理念。本研究结果显示，观察组临床疗效总有效率明显高于对照组(P0.05)，A RP及AMCP较术前均有所下降（均P0.05），且RAIR情况均为阳性，说明手术未损伤内、外括约肌，保护了肛门的正常功能。综上所述，精准括约肌间入路内括约肌定量挑出侧切闭合术治疗陈旧性肛裂可以提高临床疗效、减少术中损伤、加快创面愈合及缓解患者疼痛。利益冲突所有作者声明无利益冲突参考文献1中国医师协会肛肠医师分会临床指南工作委员会.肛裂临床诊治中国专家共识(2 0 2 1版).中华胃肠外科杂志,2 0 2 1,2 4(12)1041-1047.Modern Practical Medicine,September 2023,Vol.35,No.92裴斌,王桂明,朱文,等.肛裂病因及治疗的中西医研究进展.中国肛肠病杂志,2 0 2 2,42(6):6 8-7 0.3 国家中医药管理局.肛裂的诊断依据、证候分类、疗效评定.辽宁中医药大学学报,2 0 18,2 0(1):14.4张恩华,何玉峰,刘清华,等.肛门内括约肌侧方半切结扎塑型术治疗陈旧性肛裂的临床观察.当代医学,2 0 2 2,2 8(7):159-16 1.5郑富强,梁澄照,彭隽晖.肛门后位内括约肌侧切术在慢性肛裂中的疗效及对机体应激的影响观察J.中国医学创新,2 0 2 1,18(17):155-158.6 AMULYA M A,SUBRATA D.Fissurectomy with posterior mid-line internal sphincterotomy and anoplasty in the management ofchronic posterior anal fissuresJ.Current Medicine Research andPractice,2019,9(6):218-221.7陈益家.纵切横缝术治疗老年性肛裂的临床疗效观察J.临床研究,2 0 2 0,2 8(1):135-136.8DHAWAN S,CHOPRA S.Nonsurgical approaches for the treat-ment of anal fissuresJ.Am J Gastroenterol,2007,102(6):1312-1321.9HERZIG D O,LU K C.Anal fissureJ.Surg Clin North Am,2010,90(1):33-34.收稿日期：2 0 2 3-0 4-12(本文编辑：钟美春）严重创伤患者免疫功能动态变化规律及其与创伤感染的关系潘建虹，潘笑，王陈等【关键词】严重创伤，免疫功能，变化规律，创伤感染doi:10.3969/j.issn.1671-0800.2023.09.032【中图分类号】R641【文献标志码】A严重创伤仍然是全球死亡的主要原因，也是全球医疗保健的实际负担，全球每年约有6 0 0 万人死于创伤。早期创伤性死亡继发于脑损伤或出血性休克，其次是由出血性休克引起的凝血功能障碍，但也会因大量输血而恶化。针对失血和凝血的治疗可显著降低直接由初始创伤引起的死亡率；然而继发性并发症，如急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭和创伤感染仍然是住院创伤患者死亡的重要原因3。创伤引起的免疫功能变化被认为是这些疾病发展的关键驱动因素，外伤引起的大量组织破坏和坏死细胞死亡导致先前隔离的抗原和因子的释放。这些抗原会提醒免疫作者单位：32 30 0 0 浙江省丽水，丽水市人民医院通信作者：潘建虹，Email：p j h 56 2 555 16 3.c o m【文章编号】16 7 1-0 8 0 0(2 0 2 3)0 9-12 2 0-0 5系统存在组织损伤，因此被恰当地称为“警报素”。“警报素”一旦被免疫细胞检测到，就会通过与存在于先天或适应性免疫细胞上的识别受体相互作用来启动免疫反应。“警报素”会特别提醒免疫细胞启动炎症反应、趋化性、抗菌防御和适应性免疫细胞反应。严重感染是重症患者的主要威胁，并常引发脓毒症；基于此，本研究分析严重创伤患者免疫功能动态变化规律以及与创伤感染间的关系，报道如下。1资料与方法1.1一般资料回顾性选取2 0 2 0 年6 月至2 0 2 2 年6月丽水市人民医院收治的严重创伤患者17 2 例，纳入训练集。致伤原因：交通伤9 4例，重物砸伤17 例，