控制营养状况、预后营养指数对骨髓增生异常综合征患者预后分析.pdf

实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17控制营养状况、预后营养指数对骨髓增生异常综合征患者预后分析张权娥1，2 陈秋妮1，2 陈月1，2 张丽娟1，2 马晶晶1，2张欣1，2 陈侃侃1，2 王春玲1，2 何正梅1，21南京医科大学附属淮安第一医院血液科（江苏淮安 223300）；2南京医科大学血液病重点实验室（南京 210029）【摘要】目的探讨控制营养状况、预后营养指数（PNI）对骨髓增生异常综合征患者预后作用。方法回顾性分析119例骨髓增生异常综合征患者的临床资料，根据受试者工作特征曲线（ROC）计算出观察指标的最佳cut-off值，CONUT评分、PNI分别以4、36.75分界值进行分组，分析各组年龄、性别、血细胞计数、IPSS分组等临床特征及通过单因素和多因素分析其对MDS预后价值。结果单因素分析结果显示年龄、血小板计数、骨髓原始细胞计数、IPSS评分、CONUT评分是影响MDS患者OS的危险因素；多因素分析显示，骨髓原始细胞数（HR=1.06，95%CI：1.01 1.12，P=0.028）、CONUT 评分（HR=0.606，95%CI：0.39 0.95，P=0.028）是影响MDS患者的OS独立危险因素。结论初诊MDS患者CONUT评分高提示预后不良，是影响MDS预后的独立危险因素，而PNI不是MDS预后的独立危险因素。【关键词】骨髓增生异常综合征；控制营养状况；预后营养指数；预后【中图分类号】R551Prognostic analysis of controlling nutritional status and prognostic nutritional index in patients with myelodysplastic syndromes ZHANG Quane*，CHEN Qiuni，CHEN Yue，ZHANG Lijuan，MA Jingjing，ZHANG Xin，CHEN Kankan，WANG Chunling，HE Zhengmei.*Department of Hematology，the Affiliated Huaian No.1 Peoples Hospital of Nanjing MedicalUniversity，Huaian 223300，China；*Key Laboratory of Hematology of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China【Abstract】ObjectiveTo explore the impact of controlling nutritional status and prognostic nutritional index on the prognosis of patients with myelodysplastic syndrome.MethodsThe clinical data of 119 patients with myelodysplastic syndrome treated in the department of Hematology of our hospital from March 2010 to December 2020 were retrospectively analyzed.The optimal cut-off point of observation index was calculated according to the receiver operating characteristic curve（ROC）.CONUT score and PNI were grouped based on the cut-off points of 4 and 36.75，respectively，and the differences between age，gender，blood cell count and IPSS scores were analyzed.The prognostic factors were analyzed via univariate and Cox multivariate regression analyses.ResultsThe univariate analysis revealed that age，platelet count，bone marrow blast cell count，IPSS scores and CONUT were risk factors for the prognosis of patients with MDS.The multivariate analysis revealed that bone marrow blast cell count（HR=1.06，95%CI：1.01 1.12，P=0.028）and CONUT（HR=0.606，95%CI：0.39 0.95，P=0.028）were independent prognosis risk factors of patients with MDS.ConclusionsHigh CONUT score in newly diagnosed MDS patients indicates poor prognosis and is an independent risk factor for MDS prognosis，while PNI is not an independent risk factor for MDS prognosis.【Key words】myelodysplastic syndrome；controlling nutritional status；prognostic nutritional index；prognosis骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndromes，MDS）是一组起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病，表现为无效造血、难治性血细胞减少，有高风险向急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）转化的特征1-2。MDS患者临床表现和预后有很大的异质性，治疗方式应根据患者的危险程度个体化选择3。个性化诊疗最重要的是更加精确的预后风险分层。目前较常用的MDS常用危险度分层工具包括国际预后积分系统（international 临 床 研 究doi：10.3969/j.issn.1006-5725.2023.17.009基金项目：江苏省卫生健康委科研项目（编号：H2019082）；淮安市科技局支撑项目（编号：HAB202020）通信作者：何正梅 E-mail：2204实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17prognostic scoring system，IPSS）、修订的国际预后积分系统（IRSS-R）和 WHO 分型预后积分系统（WHO adapted prognostic scoring system，WPSS）4。然而，现有的MDS预后分层系统并没有考虑营养状况对患者的预后影响。很多研究发现营养状态与肿瘤患者的临床预后相关5-6。在血液系统恶性肿瘤领域，最近的研究表明7-9，营养状态是影响急性白血病、弥漫性大 B 细胞淋巴瘤和多发性骨髓瘤预后的指标。然而，营养状态对MDS预后的作用报道较少。近年来控制营养状况（controlling nutritional status，CONUT）评分和预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）在肿瘤性疾病中的预测预后作用受到越来越多的人关注，两者是评估机体营养状态的客观、简易指标。本研究通过回顾性分析 119 例 MDS 患者的临床特征，探讨了 CONUT 评分、PNI 在 MDS 中的预后价值，以期为临床找到一种简便易得的MDS预后评估工具，结合现有的预后评估系统，更精准地评估初诊MDS患者的预后。1资料与方法1.1研究对象回顾性收集 2010 年 3 月至 2020年 12 月期间在南京医科大学附属淮安第一医院血液科治疗的 119 例初诊 MDS 患者的临床资料。本研究获得淮安市第一人民医院伦理委员会批准（编号：KY-2022-067-01）。1.2研究对象纳入标准（1）符合2008年或2016年世界卫生组织（WHO）定义的MDS诊断标准；（2）有完整的血液样本资料；（3）有详细的临床资料。排除标准：（1）年龄 18岁；（2）临床资料不完整。本研究遵循的程序符合2013年修订的 世界医学协会赫尔辛基宣言 要求。1.3CONUT 评分根据初诊患者血清白蛋白（ALB）、总胆固醇水平（CHO）和外周血淋巴细胞计数（ALC）的结果进行评分。3个指标分数相加得总分（范围0 12分），根据评分结果判断患者的营养状态，评分越高提示营养不良越严重，CONUT评分标准见表1。1.4PNI计算方法根据初诊患血清白蛋白水平和外周血淋巴细胞计数计算得出，即：PNI=ALB（g/L）+5ALC（109/L）。1.5随访采取病历调查或电话回访的方式进行随访，随访日期截至 2022 年 12 月 31 日。总生存期（overall survival，OS）定义为自疾病确诊到任何原因导致死亡或末次随访日期的持续时间，时间单位为月。1.6统计学方法采用R语言（R4.1.3）进行数据统计分析，符合正态分布的计量资料用均值标准差表示，两组间比较采用独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数M（P25，P75）表示，两组间比较采用Wilcoxon 秩和检验，分类变量的组间比较采用2检验。分类变量的组间比较采用2检验。计数资料以百分比表示。通过单因素与多因素 Cox 比例回归确定 CONUT评分及 PNI 与 OS 的关联，将单因素 Cox 回归分析中 P 0.2 的变量纳入多因素 Cox 回归分析。以P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般临床资料本研究119例初诊MDS患者临床特征见表2，其中男82例，女37例；年龄59 72 岁，中位年龄 65 岁。根据 WHO 分型标准进行分型，本研究中MDS伴单系血细胞发育异常（MDS-SLD）3 例，MDS 伴多系血细胞发育异常（MDS-MLD）19例，MDS伴环状铁粒幼红细胞单系血细胞发育异常（MDS-RS-SLD）11例，MDS伴环状铁粒幼红细胞多系血细胞发育异常（MDS-RS-MLD）5例，MDS伴单纯del（5q）（MDS-5q-）2例，MDS伴原始细胞增多-1（MDS-EB-1）26 例，MDS 伴原始细胞增多-2（MDS-EB-2）33例，MDS-不能分类型（MDS-U）20例。根据IPSS预后积分系统将MDS分为两组：较低危组（IPSS-低危组、中危-1 组）和较高危组（IPSS-中危-2组、高危组）。根据治疗方案分为4组：表1CONUT营养评分标准Tab.1CONUT Nutrition Score criteria临床指标ALB ALB 35 g/L 30 g/L ALB 35 g/L 25 g/L ALB 30 g/L ALB 25 g/LCHO CHO 180 mg/dL 140 mg/dL CHO 180 mg/dL 100 mg/dL CHO 140 mg/dL CHO 100 mg/dLALC ALC 1.6 109/L 1.2 109/L ALC 1.6 109/L 0.8 109/L ALC 1.2 109/L ALC 4，68 例，57.14%），PNI=36.75 为分界值将患者分为低PNI组（36.75，16例，13.45%）和高PNI组（36.75，103例，86.55%）。2.3CONUT评分和PNI与MDS患者临床特征的相关性高 CONUT 组与低 CONUT 组患者年龄（P 0.01）、血清白蛋白（P 0.01）、淋巴细胞计数（P 0.05）。高PNI组与低PNI组患者的血清白蛋白（P 0.05）。见表2。2.4生存期分析截至随访日期，119 例患者中存活16例（13.4%），死亡103例（86.5%），中位OS时间23.03（7.73 32.83）个月。低CONUT 评分组与高 CONUT 评分组患者相比，高 CONUT 评分组患者中位 OS 较短，差异有统计学意义（P=0.003）。为了进一步明确 CONUT 评分在 MDS 不同危险度分层患者中的预后价值，根据 IPSS 积分将 MDS患者分为较低危组和较高危组。结果显示较低危组的患者中，高CONUT评分组中位OS较短，差异有统计学意义（P=0.049）。较高危组的患者中，高 CONUT 评分组中位 OS 亦较短，差异有统计学意义（P=0.008）。以上结果显示 CONUT 评分对MDS 患者预后的作用不受 IPSS 危险度分层的影响。低PNI组与高PNI组患者相比，两组患者中位OS 无明显差异，差异无统计学意义（P=0.128）。见图2。2.5预后影响因素分析单因素分析显示血小板计数（P=0.012）、骨髓原始细胞计数（P 0.001）、IPSS 评分（P=0.012）、CONUT 评分（P=0.003）是MDS 患者 OS 的影响因素。将单因素分析中 P 4）是MM患者的独立预后因素。URESHINO等16发现年轻的成人型T细胞性白血病患者中，低 CONUT 评分（3）的患者有AUC of PNI=0.372AUC of count=0.6970.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.01-特异度1.00.80.60.40.20.0敏感度图1初诊时MDS患者CONUT评分、PNI的ROC曲线Fig.1ROC curve of CONUT score and PNI of MDS patients at initial diagnosis2206实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17较长的OS相关。PNI最早由BUZBY等17提出，用于评估胃肠道手术患者术前的营养和免疫炎症状况，近期已运用到肿瘤领域，如肺癌、胰腺癌、骨髓瘤、淋巴瘤等18-21。然而，PNI 是否可以预测 MDS患者的预后尚不清楚。本研究回顾性分析119例MDS患者的临床特征，首先利用 ROC 曲线计算出初诊 MDS 患者的CONUT评分、PNI最佳cut-off值，然后分析CONUT评分、PNI 和 MDS 患者临床特征的关系。结果显示不同 CONUT 评分组患者的年龄、血清白蛋白、淋巴细胞计数的差异有统计学意义。不同PNI组患者的性别、白细胞计数、绝对中性粒细胞计数、血小板计数的差异有统计学意义。通过 CONUT评分和 PNI 与 MDS 患者生存率的分析，发现高 CONUT 评分与 MDS 患者的不良预后密切相关。多因素分析显示骨髓原始细胞计数、CONUT评分是 MDS 患者 OS 的独立影响因素。既往研究15-16表明，初诊患者 CONUT 评分与恶性血液病患者的预后相关，CONUT 评分可以作为血液系统恶性肿瘤患者的预后工具。在本研究中，我们发现高 CONUT 评分组 MDS 患者的 OS 比低 CONUT 评分组患者的 OS 短，与相关研究报道22一致。由此推断，CONUT 评分可能成为判断 MDS 患者预后的独立影响因素。SAITO等23报道PNI较低反映患者营养欠佳甚至失调，与高 PNI 组相比，低PNI 组患者的 OS 较短。而本研究中高 PNI 组与低 PNI 组的 MDS 患者预后无显著差异，与相关研究报道不一致，可能是由于样本量小和研究中的表2119例MDS患者CONUT评分和PNI与临床特征的相关性Tab.2Correlation of CONUT score and PNI with clinical features in 119 patients with myelodysplastic syndrome M（P25，P75）临床特征WHO-分型 例（%）MDS-MLD MDS-5q MDS-EB-1 MDS-EB-2 MDS-RS-MLD MDS-RS-SLD MDS-SLD MDS-U性别 例（%）女 男年龄（岁）骨髓原始细胞（%）WBC（109/L）绝对中性粒细胞计数（109/L）ALB（g/L）ALC（109/L）血红蛋白（g/L）血小板（109/L）IPSS积分（IR）治疗方案分组 例（%）支持治疗 免疫治疗 去甲基化或/和化疗 移植治疗CONUT 评分CONUT评分 4（n=51）5（9.80）1（1.96）12（23.53）12（23.53）3（5.88）8（15.69）0（0.00）10（19.61）20（39.22）31（60.78）63（54，69）4.0（0.0，7.2）2.76（1.91，3.79）1.21（0.63，1.74）38.8（36.8，42.7）1.24（0.96，1.41）69（58，81）38（20，110）1.0（0.5，1.5）20（39.2）6（11.8）24（47.1）1（2.0）CONUT评分 4（n=68）14（20.59）1（1.47）14（20.59）21（30.88）2（2.94）3（4.41）3（4.41）10（14.71）17（25.00）51（75.00）68（61，75）3.5（0.0，8.8）2.05（1.51，3.79）1.02（0.52，2.45）36.4（32.3，39.7）0.76（0.48，1.15）68（56，84）45（20，128）1.0（0.5，2.0）39（57.4）3（4.4）24（35.3）2（2.9）2/Z值9.8662.1252.8260.5131.5630.2043.3994.390.0050.0130.2985.159P值0.1680.145 0.010.6080.1180.838 0.01 36.75（n=103）17（16.50）1（0.90）21（20.30）28（27.10）4（3.80）10（9.70）3（2.90）19（18.40）34（35.01）66（68.08）65（59，72）3.5（0.0，7.5）2.51（1.68，3.73）1.09（0.61，1.91）38.5（35.7，41.5）1.02（0.62，1.34）68（57，83）39（20，132）1.0（0.5，1.5）48（46.6）7（6.8）46（44.7）2（1.9）2/Z值5.3362.0641.4191.5720.7560.1485.3642.2551.2970.1750.5777.816P值0.5730.1510.1560.1160.4500.882 36.75）CONUT 评分（4 vs.4）单因素分析HR1.2431.0231.0201.0080.9790.8410.9970.9711.0741.3911.5340.54695%CI0.8081.9141.0061.040.9291.1190.9991.0180.8561.1180.6051.1700.9950.9990.9331.0111.0351.1141.0761.7980.8802.6750.3650.819P值0.3220.0800.6790.0820.7500.3040.0120.153 0.0010.0120.1310.003多因素分析HR1.0221.0090.9981.0141.0631.0811.1680.60695%CI1.0041.0400.9991.0190.99510.9691.0621.0061.1220.7281.6050.6092.2410.3880.946P值0.170.0870.0550.5480.0280.6980.6400.0282208实用医学杂志 2023年第39卷第17期 The Journal of Practical Medicine 2023 Vol.39 No.17【Author contributions】ZHANG Quane performed the experiments and wrote the article.CHEN Qiuni，CHEN Yue，ZHANG Xin and MA Jingjing collected data，analyzed and followed up investigation.CHEN Kankan and ZHANG Lijuan conducted supervision and verification.WANG Chunling and HE Zhengmei designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1 中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南（2019年版）J.中华血液学杂志，2019，40（2）：89-97.2 KARANTANOS T，DEZERN A E.Biology and clinical management of hypoplastic MDS：MDS as a bone marrow failure syndrome J.Best Pract Res Clin Haematol，2021，34（2）：101280.3 PLATZBECKER U.Treatment of MDSJ.Blood，2019，133（10）：1096-1107.4 GARCIA-MANERO G.Myelodysplastic syndromes：2023 update on diagnosis，risk-stratification，and management J.Am J Hematol，2023，98（8）：1307-1325.5 XUE W，ZHANG Y，WANG H，et al.Multicenter Study of Controlling Nutritional Status（CONUT）Score as a Prognostic Factor in Patients With HIV-Related Renal Cell CarcinomaJ.Front Immunol，2021，12：778746.6 SUN W，LI G，ZHANG J，et al.The role of nutritional assessment for predicting radiotherapy-induced adverse events in 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