经皮穿刺胸膜盲检和内科胸腔镜胸膜活检在渗出性胸腔积液诊断中的应用价值对比.pdf

基层医学论坛 2023 年 9 月第 27 卷第 26 期【摘要】目的对比经皮穿刺胸膜盲检和内科胸腔镜胸膜活检在渗出性胸腔积液患者病因诊断中的应用价值。方法选取福建医科大学附属三明第一医院呼吸内科 83 例经诊断性胸腔穿刺术后按 Light 诊断标准明确为渗出性胸腔积液的患者，根据不同的活检方法分成 A、B 2 组，其中 A 组 43 例患者行经皮穿刺胸膜盲检，B 组 40 例患者行内科胸腔镜胸膜活检，比较 2 种活检方法对渗出性胸腔积液的确诊率。结果A 组行经皮穿刺胸膜盲检患者中的25 例获得确诊（58.1%），B 组行内科胸腔镜胸膜活检患者中的 36 例最终确诊（90.0%）。结论经皮穿刺胸膜盲检是基层医院明确渗出性胸腔积液病因的首选诊断方法，但是内科胸腔镜胸膜活检对渗出性胸腔积液的确诊率更高，具有更高的应用价值，适合在临床工作中推广应用。【关键词】渗出性胸腔积液；经皮穿刺胸膜盲检；内科胸腔镜胸膜活检Diagnostic value of percutaneous pleural biopsy and thoracoscopic pleural biopsy in exudative pleural effusionFan Tingtao，Mao Chengye，Zhang Chunyan，Luo Xiaomei，Weng Hang.The Sanming First Hospital of Fujian MedicalUniversity，Sanming，Fujian365000【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of percutaneous pleural biopsy and thoracoscopic pleural biopsy inetiological diagnosis of exudative pleural effusion.Methods83 patients in respiratory department of Sanming First Hospital ofFujian Medicd Universtity who were diagnosed as exudative pleural effusion according to Light diagnostic criteria were dividedinto two groups according to different biopsy methods：A group and B group，among them，43 patients in Group A underwentpercutaneous pleural biopsy and 40 patients in Group B underwent thoracoscopic pleural biopsy.ResultsIn Group A，25patients（58.1%）were diagnosed by percutaneous pleural biopsy，and in Group B，36 patients（90.0%）were diagnosed bythoracoscopic pleural biopsy.ConclusionBlind percutaneous pleural biopsy is the first choice for primary hospitals todetermine the cause of exudative pleural effusion.However，the diagnostic rate of pleural biopsy under medical thoracoscope ishigher，which has higher application value and is especially suitable for clinical application.【Key Words】Pleural effusion；Percutaneous pleural biopsy；Thoracoscopic pleural biopsy中图分类号：R561.3文献标识码：A文章编号：1672-1721（2023）26-0025-04DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.008经皮穿刺胸膜盲检和内科胸腔镜胸膜活检在渗出性胸腔积液诊断中的应用价值对比范庭涛毛成晔张春艳罗小梅翁杭（福建医科大学附属三明第一医院，福建 三明 365000）作者简介：范庭涛，男，本科，副主任医师。胸腔积液是临床医生尤其是呼吸专科医生经常遇见且需要明确病因的呼吸系统疾病之一，需要明确胸腔积液的病因才能进行下一步的治疗。根据胸腔积液发生的病因和机制可分为漏出液和渗出液，漏出液的病因容易明确，可以快速针对病因开展治疗，而很多渗出性胸腔积液的痛因不明，需要通过不同方式的胸膜活检方法（如经皮穿刺胸膜活检、内科胸腔镜胸膜活检、传统的外科胸腔镜或开胸直视下胸膜活检等），获取满意的胸膜组织标本后行病理化验才能确诊。在临床工作中，呼吸科医生通过最常规的经皮穿刺胸膜活检术、胸水脱落细胞学、胸水常规+生化等检查，可对渗出性胸腔积液的病因获得部分的确诊，但是经皮穿刺胸膜活检术具有盲目性、阳性率低等特点，不利于呼吸科医生对渗出性胸腔积液的快速诊断，进而影响下一步的治疗。内科胸腔镜胸膜活检术在取材的大小和质量上均优于经皮穿刺胸膜盲检术，尤其对恶性胸腔积液的胸膜病理在形态学和组织学及分子基因诊断上优势较明显。近年来随着内科胸腔镜的大量临床应用，胸腔积液的确诊率有了很大的提高，对呼吸科医生的临床诊治工作提供了巨大的帮助。本研究对渗出性胸腔积液的患者的病理确诊率进行回顾性分析，探讨经皮穿刺胸膜盲检和内科胸腔镜胸膜活检在渗出性胸腔积液患者的病因诊断中的应用价值。1资料与方法1.1一般资料选择福建医科大学附属三明第一医院 2019 年 10 月2021 年 12 月收治的 98 例胸腔积液患者，经诊断性胸腔穿刺术后按 Light 诊断标准明确为渗出性胸腔积液，其中 15 例因依从性差、严临床与实践25基层医学论坛 2023 年 9 月第 27 卷第 26 期重凝血功能障碍、全身状态差或极度衰竭无法耐受经皮穿刺胸膜盲检或内科胸腔镜检查而未纳入本研究，最终入选 83 例患者（单侧不同程度的胸腔积液 76例，双侧不同程度的胸腔积液 7 例），将纳入本研究的患者根据不同的活检方法分成 2 组（A 组 43 例和 B 组40 例）。A 组患者行经皮穿刺胸膜盲检检查，B 组患者行内科胸腔镜胸膜活检检查。患者多数伴有咳嗽、胸痛、消瘦、活动性气促、乏力、纳差、午后低热或盗汗等症状中的一个或者数个；少数几例患者无任何临床症状，为体检偶然发现存在胸腔积液。其中，纳入本研究的 A 组患者无合并胸膜粘连或胸膜腔消失。B 组患者无以下合并症：壁层和脏层胸膜融合；广泛的胸膜粘连，胸膜腔消失；严重凝血功能障碍；严重的心、肺功能不全，不能体位配合；剧烈咳嗽或极度衰竭而不能耐受内科胸腔镜检查；严重的肺动脉高压或胸内血管畸形；严重的胸廓畸形伴肋间隙狭窄 1.5 cm。纳入本研究的 83 例患者中，A 组患者男性 26 例，女性 17 例；年龄 2879 岁，平均年龄（49.98.0）岁。B 组患者中男性 22例，女性 18 例；年龄 2072 岁，平均年龄（45.36.5）岁。本研究项目已经该医院医学伦理管理委员会批准，患者签署知情同意书。1.2仪器设备、药品和人员配置经皮穿刺胸膜盲检术所需设备、药品和人员：一次性胸腔穿刺包、活检针（Magnum，MN1816）、全自动活检穿刺枪、2%盐酸利多卡因注射液等药品，同时需 2名医护人员（即经皮穿刺胸膜盲检术操作医生 1 名、助手 1 名）。内科胸腔镜检查所需设备、药品和人员：日本奥林巴斯内科电子胸腔镜，日本奥林巴斯电子支气管镜配套的操作器、光源和视频、吸引系统，检查床，氧源及抢救设备，手术包，Flexible Trocar 套管，一次性活检取样钳，心电监护仪，胸腔闭式引流管，2%盐酸利多卡因注射液、咪达唑仑注射液和枸橼酸芬太尼注射液等药品，同时需 4 名医护人员（即内科胸腔镜操作医生 1 名、内科胸腔镜操作助手 1 名、无菌区外取需要设备且经过呼吸内镜专业培训的护士 1 名、负责观察患者操作过程中总体情况的医生或护士 1 名）。1.3检查方法经皮穿刺胸膜盲检术检查方法1：准备行该项检查的胸腔积液患者均常规先行胸水彩色多普勒超声检查，由超声科医生帮忙选择胸膜病变明显或胸膜最肥厚处，避开正常肺组织、大血管，选取最佳进针途径并在体表标记，最后由超声科医生测量液性无回声区前缘与体表的距离。患者取反身坐位，将两前臂放置在椅背上，操作者以彩色多普勒超声定位点为穿刺点，常规消毒铺巾，以 2%盐酸利多卡因注射液逐层浸润麻醉直至壁层胸膜后记录壁层胸膜至皮肤距离，助手再以活检针（MagnumMN1816）沿穿刺点垂直进针，待针尖与壁层胸膜有安全距离时停止进针，装全自动活检穿刺枪后调节活检组织长度为 15mm，确认活检枪工作正常后由操作者以左手拇指和食指固定活检针，由助手发枪后拔出活检针（胸膜活检时避免活检上一肋下缘），获取条状胸膜组织，观察胸腔穿刺处皮肤无渗血后以同样方法再次活检 23 次，最后以甲醛液保存后将获取的胸膜组织送病理检查。胸膜活检结束后拔出活检针，再次消毒穿刺点，盖纱布稍用力压迫片刻后以胶布固定。内科胸腔镜检查方法2：准备行该项检查的胸腔积液患者在住院期间均行常规心电图、凝血功能、乙肝两对半+丙肝、梅毒、人类免疫缺陷病毒、肺部 CT、血常规、血气分析等检查排除禁忌，术前均置入胸腔闭式引流管，再通过胸腔闭式引流管向患侧胸腔内注入 300500 mL 经纱布过滤的空气行人工气胸后取健侧卧位行肺部 CT 检查，由操作医生确定内科胸腔镜的最佳进镜部位并做好标记，术前 5 min 静脉注射咪达唑仑注射液 2 mg 和枸橼酸芬太尼注射液 1.0 滋g/kg以适当镇静、镇痛。患者取健侧卧位，常规消毒铺巾，在穿刺点以 2%盐酸利多卡因注射液逐层浸润麻醉直至壁层胸膜，在穿刺点肋间隙平行肋骨方向切开皮肤约为 1.5 cm，以血管钳钝性分离皮下组织至壁层胸膜，将 Trocar 套管（直径约 1.5 cm）沿切开口以螺旋运动的方式插入胸腔后拔出管芯，此后内科电子胸腔镜沿外套管插入胸腔，在负压吸引下分次缓慢吸引出胸腔内积液或积脓，观察患者胸腔内的胸膜病变情况（主要包括壁层胸膜、脏层胸膜及膈胸膜），将可疑病变的壁层胸膜组织以活检钳在多处钳取 510 块，并以甲醛液保存送检胸膜组织病理检查。内科电子胸腔镜检查结束时尽可能吸尽胸腔积液后再退出内科电子胸腔镜，拔出 Trocar 套管，由助手协助操作医生置入胸腔闭式引流管后缝合固定，最后再次消毒胸腔穿刺点，盖纱布稍用力压迫片刻后以胶布固定。内科电子胸腔镜检查结束后注意观察胸壁切口敷料的渗血、渗液情况，胸腔闭式引流管是否引流通畅，水封瓶内气泡溢出情况以及胸腔积液引出等情况。1.4观察指标比较 2 种不同检查方法的病理诊断阳性率情况，统计因检查或操作所致不良反应的发生情况。1.5统计学方法采用 SPSS 23.0 统计学软件分析数据，计量资料以 xs 表示，采用 t 检验，计数资料以百分比表示，采用 字2检验，P0.05 为差异有统计临床与实践26基层医学论坛 2023 年 9 月第 27 卷第 26 期学意义。2结果2.12 组患者的病理确诊情况比较A 组患者中有 25 例经常规的经皮穿刺胸膜盲检确诊（其中 9 例为炎症、8 例为结核、7 例为腺癌、1 例为胸膜间皮瘤），阳性率为 58.1%；B 组患者中有 36 例经内科胸腔镜胸膜活检确诊（结核 15 例、腺癌 19 例、胸膜间皮瘤2 例），阳性率为 90.0%。B 组阳性诊断率高于 A 组（P0.05），见表 1。2.22 组患者不良反应发生情况比较A 组患者经皮穿刺胸膜盲检术出现的不良反应有局部少量出血 2 例、局部胸痛 5 例、胸膜反应 1 例（对症处理后症状缓解）、少量气胸 2 例（经吸氧对症处理 57 d 后自行吸收），其余患者均无明显特殊不适；B 组患者经内科胸腔镜胸膜活检出现的不良反应有切口处疼痛15 例（经止痛对症处理后症状缓解）、皮下气肿 3 例（3 d 内自行吸收）、发热 1 例（最高体温 37.8，无处理 2 d 后未再发热），其余患者亦无明显特殊不适。3讨论在临床工作中，渗出性胸腔积液常见的病因主要是炎症、结核、恶性肿瘤等，而且大多数的胸腔积液患者是由胸膜本身的病变所致。呼吸科医生在临床诊治过程中，可以依据患者的临床表现（包括症状和体征），结合患者的胸部影像学（胸部 X 射线、胸部 CT或胸部超声等）、血液或痰液的各种实验室检测项目、诊断性胸腔穿刺术后送检胸水化验等最基本的辅助检查和检验做出初步的诊断和治疗。然而，仍有一部分胸腔积液患者经过初始的经验性抗感染、诊断性抗结核等治疗后宣告失败。针对这些无法明确病因的渗出性胸腔积液患者，往往需要通过经皮穿刺胸膜盲检甚至内科胸腔镜胸膜活检等呼吸专科特有的有创操作才能确诊。经皮穿刺胸膜盲检术是呼吸科医生最常使用的专科操作。这项操作技能具有创伤小、并发症少、简单易行、可重复性操作、对检查设备要求低等优点，在各级医院尤其是基层医院广泛使用。但是，由于胸膜腔为密闭的、不与外界相通的腔隙，故经皮穿刺胸膜活检术还有盲目性、局限性、不可靠等缺点，究其原因主要是操作者无法在肉眼直视的情况下准确获取有明显胸膜病变的病理组织标本，且活检部位较为局限、固定，对病理检查的准确度造成了极大影响。对于那些反复多次行经皮穿刺胸膜盲检术仍无法确诊的渗出性胸腔积液患者，既增加了患者本身所患疾病带来的痛苦和住院费用，又延长了住院时间，大大影响了渗出性胸腔积液的快速诊断，许多患者在漫长的诊断过程中也错过了最佳的治疗机会，这也给呼吸科医生带来了极大的困扰。随着医疗技术水平的飞速发展，尤其是进入 21 世纪以来，内科胸腔镜检查技术越来越多地被呼吸内科医生应用于胸腔积液或胸膜疾病的诊断和治疗。与常规的经皮穿刺胸膜盲检术比较，虽然患者行内科胸腔镜检查时的创伤范围变大、疼痛感更加明显、检查前准备工作多、耗时长、人员和设备配置要求更多，但只需在呼吸内镜室局麻下即可以进行内科胸腔镜检查，同时可以在直视下对胸膜病变多部位进行组织活检，胸膜病变的组织标本获取准确性较高，大大提高了胸膜活检的病理阳性率。而既往传统的外科胸腔镜或开胸直视下胸膜活检需要在手术室全麻下进行，对患者心肺功能的要求较高，且承担的手术风险高、住院费用明显增加，患者检查时的创伤范围比内科胸腔镜检查更大、疼痛感亦更加明显。与外科胸腔镜或开胸直视下胸膜活检相比，内科胸腔镜检查具有创伤较小、操作容易、检查费用低、诊断和治疗有效率高、并发症少等优点。本研究中的 83 例渗出性胸腔积液患者中，43 例行经皮穿刺胸膜盲检的病理阳性率为 58.1%，与国内研究报道的 60%70%相差不大3。当然，本研究也存在不足之处，由于该科室尚未购置床旁超声诊断仪以及科室医生尚未学习胸部超声诊断技术，超声科技师也未开展超声引导下行经皮穿刺胸膜活检术，仅由超声科医生协助彩超定位后再由本科室的医生行经皮穿刺胸膜活检术，这可能对该项诊断技术的病理阳性诊断率有些许的影响。有文献报道，内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的诊断率为 84.73%92.6%4-5。本研究中的 40 例患者行内科胸腔镜胸膜活检的病理阳性率为 90.0%，与文献报道基本保持一致。有文献报道，内科胸腔镜检查过程中的病死率极低，死亡病例罕见，其报道显示 8 000例中仅有 1 例死亡（病死率为0.01%）6，值得在临床工作中推广应用。本研究采用的2 种检查方式均未发生严重感染、呼吸衰竭、恶性心律表 12 组病例数和病理诊断阳性率阳性（例）阴性（例）诊断阳性率（%）36490.0251858.19.2250.002组别例数内科胸腔镜胸膜活检组（B组）40经皮穿刺胸膜盲检组（A 组）43字2值P值临床与实践27基层医学论坛 2023 年 9 月第 27 卷第 26 期失常、大量出血、猝死等严重不良反应（检查后出现的轻微不良反应均通过对症处理后缓解）。本研究中描述的 2 种检查方式均有较高的诊断价值和安全性7-8，同样是明确渗出性胸腔积液病因的重要手段。但是，由于各个地区的医疗水平、经济水平、医护人员受教育程度等存在明显的差异，并不是所有医院均具备条件开展内科胸腔镜检查的诊疗技术。要求各级医院尤其是基层医院对所有的渗出性胸腔积液患者均行内科胸腔镜检查也不切实际，会导致医疗资源的浪费，加大医护人员的工作量以及患者的经济负担，同时医患之间承担的风险也明显增加。呼吸科医生要根据患者的病情和需求选择最合适的检查方式对疾病进行诊治。对于渗出性胸腔积液患者的常规诊治流程，呼吸科医生往往会先依赖于经皮穿刺胸膜盲检术明确病因，这也更容易被广大患者所接受。在大多数的基层医院中，只有在多次的经皮穿刺胸膜盲检术后仍无法确诊病理或病理检查结果与临床不相符时，呼吸科医生才会进一步行内科胸腔镜胸膜活检明确病因。由此可见，经皮穿刺胸膜盲检仍旧是基层医院明确渗出性胸腔积液病因的首选诊断方法，而内科胸腔镜胸膜活检是明确渗出性胸腔积液病因的备用检查方法。但是，越来越多的临床研究数据表明，内科胸腔镜胸膜活检对渗出性胸腔积液的确诊率更高，具有更高的应用价值，尤其适合在临床工作中推广应用。参考文献1张勇，曹辉，陈萍.钝头钩针经皮穿刺胸膜活检、肺穿针胸膜活检及胸腔镜胸膜活检诊断胸腔积液的效果比较J.实用临床医药杂志，2019，23（6）：31-33.2金发光，李时悦，李王平，等.内科胸腔镜诊疗规范J/CD.中华肺部疾病杂志（电子版），2018，11（1）：6-13.3田攀文，王业，文富强，等.弹簧切割胸膜活检术对诊断不明原因渗出性胸腔积液的临床价值J.西部医学，2015，27（8）：1215-1217，1220.4许圣威，陈玲玲，崔红燕.内科胸腔镜在不明原因胸腔积液中的临床诊断价值J.中国现代医生，2016，54（20）：69-71.5刘俊远，刘莉，张美宝，等.内科胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的应用价值J.现代肿瘤医学，2017，25（17）：2746-2748.6BLANC F X，ATASSI K，BIGNON J，et al.Diagnostic value ofmedical thoracoscopy in pleural disease：a 6-year retrospectivestudyJ.Chest，2002，121（5）：1677-1683.7蒲周祥，杜海兵.经皮胸膜活检在胸腔积液中的诊断价值及安全性分析J.临床医学研究与实践，2017，2（27）：146-147.8刘长江，徐晓荣，郑亮，等.内科胸腔镜对胸腔积液的诊断价值及安全性分析J.影像研究与医学应用，2018，2（13）：197-198.（收稿日期：2023-06-11）（上接第 24 页）8NUEESCH R，CONEJO J，MANTE F，et al.Loading capacityof CAD/CAM-fabricated anterior feldspathic ceramic crownsbonded toone-piecezirconia implants with differentcementsJ.ClinOralImplantsRes，2019，30（2）：178-186.9RAO Q，KUANG J，MAO C，et al.Comparison of iRoot BP plusand calcium hydroxide as pulpotomy materials in permanentincisors with complicated crown fractures：a retrospectivestudyJ.J Endod，2020，46（3）：352-357.10GOUVEIA D N M，RAZZOOG M E，ALFARO M F.A fullydigital approach to fabricating a CAD-CAM ceramic crown tofit an existing removable partial dentureJ.J Prosthet Dent，2019，121（4）：571-575.11SFONDOURIS T，PRESTIPINO V.Chairside management ofan open proximal contact on an implant-supported ceramiccrown using direct composite resin J.J Prosthet Dent，2019，122（1）：1-4.12HOSNEY S，CARRANZA M G，GEMINIANI A，et al.Acombined analog and digital workflow for retrofitting amonolithic ceramic crown to an existing removable partialdentureJ.J Prosthet Dent，2021，125（4）：585-587.（收稿日期：2023-06-13）临床与实践28