紧密型药学服务对改善社区高血压患者服药依从性和血压水平的效果评价.pdf

基层医学论坛 2023 年 9 月第 27 卷第 26 期紧密型药学服务对改善社区高血压患者服药依从性和血压水平的效果评价李贞婷（广州市黄埔区九龙镇中心卫生院，广东 广州 510555）作者简介：李贞婷，女，本科，主管药师。【摘要】目的探讨紧密型药学服务对社区原发性高血压患者血压水平、用药依从性的改善效果。方法选择 2020 年112 月广州市黄埔区九龙镇中心卫生院纳管的 24 例血压水平控制不达标及服药依从性差的高血压患者作为研究对象，采取紧密型药学随访服务对该组患者进行一对一连续随访 4个月，观察干预前后患者的服药依从性、血压控制水平及不良生活方式的改善情况。结果通过紧密型药学服务干预 4 个月后，患者的完全服药依从率为 91.67%，明显高于干预前的8.33%，服药不依从率为 6.25%，明显低于干预前的 33.33%，干预前后的完全服药依从率和不依从率差异均具有统计学意义（P0.05）。干预后患者的血压达标率为 95.83%，明显高于干预前的 9.68%。干预后患者收缩压（128.25.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、舒张压（80.44.5）mmHg，均显著低于干预前的（151.69.0）mmHg、（91.38.7）mmHg，差异有统计学意义（P0.05）。结论紧密型药学服务可增强社区高血压患者对自身疾病的认知，提高患者服药依从率，降低错误服药方法发生率，进而促进发挥降压药的治疗效果，对改善患者血压水平起到较好的推动作用，值得在基层医院推广应用。【关键词】紧密型药学服务；高血压；血压水平；依从性中图分类号：R544.1文献标识码：A文章编号：1672-1721（2023）26-0120-03DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.039高血压病作为我国常见的慢性病之一，是诱发心血管疾病的隐形杀手，具有患病率高、控制率低等特点。目前我国高血压患病人数高达 2.45 亿人，呈逐年升高的趋势1。受饮食、吸烟、饮酒及压力等生活因素的影响，高血压患病人群日益趋向年轻化。据全国数据调查显示，20122015 年我国 1824 岁、2534 岁、3544 岁的青年高血压患病率分别为 4.0%、6.1%、15.0%1，44 岁以下患病率已达高血压患病总数的1/4，然而形势更为严峻的是我国高血压患者的疾病知识知晓率、治疗率和控制率（粗率）总体仍处于较低的水平，分别为 51.6%、45.8%、16.8%1。高盐、低钾饮食、超重和肥胖也是我国人群发生高血压危险因素，故而防治高血压不仅要从治疗入手，还须督促患者改善不良生活方式进行防治结合，方能起到双管齐下的作用。近年来，高血压管理已被政府部门作为公共卫生中重要的服务内容纳入管理2，故而基层社区医疗机构成为高血压健康管理最强有力的抓手。虽然基层医院已将确诊的高血压患者统一建档并纳入慢性病常规管理，但提高高血压患者血压控制率并非易事。具有良好服药习惯的高血压患者自律性高，血压控制佳，能做到主动自我管理。然而部分服药依从性低、血压控制较差的患者自律性较差，主动参与治疗的积极性低，这一类患者就需要接受长期持续的干预进行被动管理3，以维持血压达标率。受 3 个月面访的时间限制或医生工作繁忙等客观因素影响，医生不能及时获取依从差患者的最新病程发展情况，容易耽误患者病情。同时医生在常规随访时，对服药不依从患者的服药情况和血压水平控制情况只能片面了解，无法进行整体的连续性跟踪，故而医生对该类患者的病程变化、服药依从性、不良生活习惯的掌握度并不高，从而无法精确评估药物方案的适用性，对个性化精准用药造成一定的难度。此外，患者的低依从性也是导致社区高血压管理人群血压控制率低的重要原因之一4。因此，提升高血压患者依从性，可以在无形之中提升治疗效果。本研究选择近期收治的高血压患者，拟开展社区药师协助医生实施紧密型药学随访服务，现报告如下。1资料和方法1.1一般资料在 2020 年 112月广州市黄埔区九龙镇中心卫生院纳管的高血压患者中选取 40 例服药依从性差、血压水平不达标者，其中 16 名拒绝干预，将 24 名同意接受药学干预的患者纳入研究。纳入研究的患者男性 15 例，女性 9 例，年龄 3560 岁，平均年龄（48.53.5）岁，病程 210 年，平均（5.31.2）年，药学干预前收缩压（151.69.0）mmHg、舒张压（91.38.7）mmHg。1.2病例选择纳入标准：符合 中国高血压防治指南（2018）修订版 的高血压诊断标准，收缩压（SBP）140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）90 mmHg，年龄 3560 岁，纳入研究前均已接受过常规降压药物临床药学120基层医学论坛 2023 年 9 月第 27 卷第 26 期治疗，但服药依从性差、血压值（收缩压或舒张压）一直未达标的原发性高血压患者，要求患者意识清晰，自愿配合药学干预服务，签署知情同意书，个人会使用微信等手机软件以方便沟通。排除标准：患有严重心肝肾、精神分裂等疾患；有视、听、语言障碍者；拒绝药学服务干预者。1.3干预方法随访药师负责记录周期内每位患者的每次服药依从情况、血压测量值、饮食摄盐程度、运动频次、吸烟量、饮酒量、睡眠质量等内容。干预的具体内容如下：（1）若发现患者正在使用错误的服药方法、存在不规律服药情况时，药师即时予以纠正，指导患者掌握正确用药方法，并持续跟踪后续改善情况。（2）针对不同类型的不依从患者进行个性化宣教，比如科普高血压病理生理知识、解析降压药物的药理作用及作用机制，旨在提高患者对疾病和药物的认知。（3）药师引导患者加强自我监测血压的意识，促进患者了解自身血压改善情况，指导患者正确选择和使用臂式血压计。（4）对不良生活习惯的干预。鼓励患者多参加有氧运动，多强调和提醒忌辛辣油腻、低钠饮食，减少脂肪、酒精的摄入，必要时戒烟，宣教不良生活习惯对血压控制的不利影响。对存在烟酒成瘾的患者开展专项个体化指导。连续随访 9 个月。随访频率，进行药学干预前对每位高血压患者各随访 1 次，第 1、2 个月 1 周随访 1 次，第 3、4 个月 2 周随访 1 次。随访次数，对 24 例高血压患者实施药学干预前随访 24 次，第 1 个月随访 96 次，第 2 个月随访 96 次，第 3 个月随访 48 次，第 4 个月随访 48 次。1.4评价标准观察干预前后患者的服药依从性、血压控制水平及不良生活方式的改善情况。完全依从为完全依照指导进行用药；部分依从为存在偶尔忘记用药或者选择性用药；不依从为忽视指导，根据自己习惯用药。未依存=部分依存+不依存。1.5统计学方法本研究的随访数据，运用SPSS 21.0 软件进行统计学分析，其中计数资料以百分比表示，组间比较采用 字2检验，计量资料采用 t 检验和方差分析，以 xs 表示；P0.05 表示差异有统计学意义。2结果2.1药学服务干预前后患者用药依从性比较干预 4 个月后，患者服药不依从率显著低于干预前、干预 1 个月后，差异均有统计学意义（P0.05），见表 1。2.2药学服务干预前后患者血压水平情况比较干预 4 个月后患者的收缩压、舒张压均显著低于干预前，差异均有统计学意义（P0.05），见表 2。2.3药学服务干预前后患者不良生活方式改善情况比较经过 4 个月的药学干预后，患者高钠饮食率较干预前下降，差异具有统计学意义（P0.05）。3讨论目前原发性高血压的病因仍尚不明确且无法根治，需要患者终生服药配合治疗5-6，故用药依从性直接成为控制血压水平的关键因素之一，也是决定该病后期心、脑、肾等器官并发症是否发生的前提条件7-8。此次研究表明，多数患者在药学服务干预前都出现过表 1药学服务干预前后患者用药依从性比较例（%）随访时间随访次数完全依从 部分依从不依从未依从药学服务干预前242（8.33）14（58.33）8（33.33）22（91.67）干预 1 个月后9647（48.96）35（36.46）14（14.58）49（51.04）干预 2 个月后9687（90.63）5（5.21）4（4.17）9（9.38）干预 3 个月后4846（95.83）2（4.17）0（0）2（4.17）干预 4 个月后4844（91.67）1（2.08）3（6.25）4（8.33）字2值6.852P值0.001表 2药学干预前后患者血压水平情况比较（xs）随访时间随访次数收缩压舒张压药学干预前24151.69.091.38.7干预 1 个月后96138.86.585.35.3干预 2 个月后96132.75.982.94.8干预 3 个月后48131.45.582.54.9干预 4 个月后48128.25.380.44.5F值3.4233.715P值0.0420.036单位：mmHg表 3药学服务干预前后患者不良生活方式改善情况比较例（%）随访时间随访次数高钠饮食缺乏运动吸烟饮酒睡眠不佳药学干预前2414（50.00）14（50.00）8（33.33）5（20.83）3（12.50）干预 1 个月后9628（29.17）55（57.29）33（34.38）18（18.75）10（10.42）干预 2 个月后9633（34.38）71（73.96）28（29.17）33（34.38）12（12.50）干预 3 个月后481（2.08）23（47.92）16（33.33）4（8.33）5（10.42）干预 4 个月后482（4.17）17（35.42）14（29.17）4（8.33）5（10.42）字2值8.4620.1230.5620.1520.674P值0.0010.9540.6320.9010.549临床药学121基层医学论坛 2023 年 9 月第 27 卷第 26 期自行增减药物剂量、随意停药、更换药物及不规律服药等依从性差的现象，这是引起血压水平不佳、病情反复的主要原因之一。在开展药学服务干预前，24 名患者均为服药不依从型，其中以无服药意愿、自行停药、有症状才服药这三类居多。第 1 种类型为道听途说长期服用降压药对肝肾等身体器官损伤较大，故放弃降压药治疗，血压居高不下而不自知，进而延误了病情；第 2 种类型为经过一定时间的服药，开始自我感觉症状好转，自认为病可痊愈，继而自行停药导致血压反跳，加重病情。第 3 种类型为把降压药当成对症治疗的药物，只在出现头晕、胸闷等症状时才愿服降压药，待症状缓解后即刻停用，这类患者平时不监测自身血压，全凭身体感觉评估血压情况9。上述服药不依从的情况都是基于患者对疾病病理和药物不良反应认知度低而导致的，可见部分高血压患者并未真正认识到控制血压的重要性，对潜在引发的并发症不以为然。这就需要医生和药师多加引导，注重对患者进行疾病和药物宣传教育10。从随访资料中可知，也存在部分患者服药方法错误导致血压控制不佳的案例，这与门诊药学服务存在一定的关联性。经调查得知，患者时常对门诊药师的用药交代并未真正理解，在用药方法不清晰的情况下进行服药，大概率出现药物剂量过量或不足、频次较多或较少、缓控释片嚼服的情况，这会严重影响降压药物的治疗效果，也会对医生后续用药方案的调整带来一定的干扰性11-12。本研究旨在探索提高高血压患者服药依从性的方法，观察对不同不依从类型的患者进行个体化指导的效果。（1）对自行停药、有症状才服药这 2 类患者的干预方法。药师在每次随访过程中对患者实行一对一指导，反复解析高血压病理生理机制，通俗易懂地阐述病因和现代降压治疗策略，分析血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系，引导患者正确认识原发性高血压，宣教高血压为终生服药治疗的理念，强调规律服药对血压控制的益处。（2）对无服药意愿这类患者，药师在每次随访过程中重点解析药物的药理作用及作用机制，对常规降压药钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ARB）、利尿剂、受体阻滞剂 不良反应发生的类型和发生概率进行一对一讲解，逐步引导患者正确认识药物不良反应，消除患者恐惧心理，协助患者权衡利弊，促进患者积极参与药物治疗。通过上述方法，药师针对性地对依从性差的高血压患者随访 4 个月后，该组患者的完全依从率从 8.33%上升至 91.67%，不依从率从33.33%下降至 6.25%（P0.05），由此可见，个体化指导方式对服药不依从性的干预效果显著。随着服药依从的提高，患者的血压水平也呈下降趋势，干预前收缩压（151.69.0）mmHg、舒张压（91.38.7）mmHg，干预后下降至（128.25.3）mmHg、（80.44.5）mmHg，下降幅度较大（P0.05），由此可见，良好的服药依从性可显著改善血压控制水平，对疾病控制起到积极作用。药学服务从改善患者的不良生活习惯入手，辅助控制血压，提高生活质量，降低危险因素。本研究结果显示，除控盐控饮食外，其他不良生活方式（吸烟、饮酒、熬夜、缺乏运动）药学干预效果无显著性成效，分析原因可能与干预时效短、患者烟酒成瘾性强、戒断耐受差、药师个体化方案适用性低等因素相关。由此可见，戒除不良习惯无法一蹴而就，仍需要循序渐进，以鼓励为主，需要药师坚持不懈进行长期干预，逐渐培养患者从被动管理转变为主动的自我管理，方可见成效。综上可述，持续性的紧密型药学服务可提高高血压患者服药依从性，改善血压水平，促进药物治疗效果以及改善患者生活质量，具有重要的临床应用价值，值得基层医院推广应用。参考文献1中华医学会心血管病学分会.中国高血压防治指南（2018年修订版）J.心脑血管病防治，2019，19（1）：1-44.2中华医学会.高血压基层诊疗指南（2019 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