国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果分析.pdf

第 卷 第 期 年 月医学与社会 .国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果分析汪 婧 孙芯蕊 杨 帆 罗佳瑶 韩昕昕 魏 晟南方科技大学公共卫生与应急管理学院 广东深圳 华中科技大学同济医学院公共卫生学院 湖北武汉 摘 要 目的:分析国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果为进一步开展该项工作提供决策依据 方法:构建决策树马尔可夫模型模拟 万名高血压患者在纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理情况下的转归 结合高血压患者血压变化值和心脑血管疾病相对风险值对高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理进行成本效果分析 结果:相比不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理 万名高血压患者纳入管理会减少 名高血压患者死亡减少 例心脑血管事件的发生增量成本效果比()为.元/质量调整寿命年()小于 倍人均国内生产总值()相比不纳入管理纳入管理的 从低到高分别为 岁男性高血压患者、岁女性高血压患者、岁女性高血压患者、岁男性高血压患者 分别为.、.、.、.元/对模型结果进行敏感性分析发现相关心脑血管疾病的治疗费用、国家基本公共卫生服务高血压健康管理干预成本以及脑卒中相对风险对 的影响较大 结论:将高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理具有很好的成本效果能有效降低高血压患者心脑血管事件的发生率和死亡率提高患者的生命质量关键词 国家基本公共卫生服务健康管理高血压成本效果分析中图分类号:文献标识码:./.文章编号:():().:.:.()￥.()().￥.:.基金项目:广东省哲学社会科学十四五规划 年度学科共建项目编号为 通讯作者:魏 晟.汪 婧等.国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果分析 年中国疾病负担研究表明我国居民死因顺位中心脑血管疾病排首位而高血压是导致心脑血管疾病死亡最主要原因 根据中国心血管健康与疾病报告 测算我国有高血压患者约.亿人并且随着人口的老年化的加剧高血压患者的数量还在持续增加 对如此数量庞大的高血压患者如何加强健康管理进而减少心脑血管疾病的疾病负担是我国面临的重大公共卫生挑战 针对我国心脑血管疾病防控面临的严峻形势从 年开始国家以孕产妇、儿童、老年人及慢性病患者为重点人群开展了面向全体居民的基本公共卫生服务工作 国家基本公共卫生服务中的高血压健康管理包括了高血压患者的定期随访宣教和干预工作相关工作规范也随着工作的开展得到了丰富和完善 国家基本公共卫生服务项目自 年开始实施以来我国高血压规范管理人数由 年的.万增长至 年的.亿人 高血压规范管理 率 从 年 的.增 加 到 年 的.高血压被管理人群的血压控制率由 年的.上升至 年的.随着国家基本公共卫生服务的落实和推广通过基本公共卫生服务中的高血压健康管理实现了在全国范围内有效控制血压减少心脑血管病的发病和致残既往对高血压等慢性病的社区干预或综合干预项目的评价多从流行病学指标或管理工作指标来进行评价 但单纯从发病率、死亡率以及血压变化值等流行病学指标或管理规范率等管理指标来评估国家基本公共卫生服务项目的有效性仍存在不足由于目前高血压尚无法治愈对高血压患者的健康管理是持续终生的工作 因此社区水平的高血压健康管理要取得长期干预的效果必须符合成本效果原则 缺少卫生经济学评估的公共卫生干预项目都难以估计其真正的可持续性 而作为我国目前开展最大规模的高血压健康管理工作目前尚未见到相应的卫生经济学评估 虽然有部分研究对国内某些地区的高血压社区干预工作开展过成本效果分析认为在社区开展高血压干预工作具备成本效果但研究结果对于全国的指导意义仍有限 为了分析国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果为进一步落实该项工作提供决策依据本研究通过模拟我国高血压人群纳入国家基本公共卫生服务进行高血压健康管理的情景通过模拟纳入管理和不纳入管理人群的疾病进展建立决策树马尔可夫模型以评估我国高血压患者纳入国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果 资料来源与方法.研究对象本研究模拟 万名 岁及以上高血压人群在纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理后的疾病进展过程 为了使拟和的高血压患者人群具有代表性本研究参考 年中国成年居民高血压患病情况男性 岁高血压患者占比.男性 岁以上高血压患者占比.女性 岁高血压患者占比.女性 岁以上高血压患者占比.模型的构建与假设.模型结构 使用 构建决策树马尔可夫模型模型包含两个部分第一部分为决策树包含两个策略即高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理 第二部分为马尔可夫模型在不同策略中高血压患者均经历相同的六个状态:高血压、冠心病、脑卒中、冠心病后、脑卒中后和死亡 高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的马尔可夫模型见图 图 高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的马尔可夫模型注:不纳入国家基本公共卫生高血压健康管理高血压患者状态变化与纳入国家基本公共卫生高血压健康管理高血压患者状态变化一致但转移概率不同.模型假设 由于缺少全国性的高血压患者纳入或不纳入国家基本公共卫生高血压健康管理下的血压值变化值本研究中参考具有代表性中国农村高血压控制项目()中高血压患者是否接受社区综合 医学与社会 年 月第 卷第 期干预措施后血压值变化作为 种情景下血压变化值的估计值高血压患者的血压控制水平与发生心脑血管事件(冠心病、脑卒中)风险的相对危险度来自大样本 分析结果 同时本研究设定高血压患者一个循环周期内最多发生一次心脑血管事件且不考虑健康管理中的不良反应 假设马尔可夫模型循环周期为 年 年中国居民预期寿命为.岁男性.岁女性.岁 假设高血压患者发生冠心病或脑卒中两种状态之间不会互相转化但会有一定概率复发.国家基本公共卫生服务中的高血压健康管理根据国家卫生计生委于 年发布的国家基本公共卫生服务规范(第三版)对高血压患者的定义为:第一次发现收缩压 和(或)舒张压非同日 次测量血压均高于正常 高血压患者健康管理具体干预措施如下 血压测量和健康体检 对原发性高血压患者每年进行 次较全面的健康检查并测量血压 随访评估 对原发性高血压患者每年要提供至少 次面对面随访若测量血压并评估存在危急情况随时进行转诊治疗 健康教育与生活方式指导 对所有患者进行宣传、健康教育提倡健康生活方式消除不利于身体和心理健康的行为和习惯提高居民对高血压的认知促进自我管理包括饮食、锻炼等方面知识药物治疗 一般患者采用常规剂量老年人及高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量根据需要进行增加 优先使用长期降压药物若单药治疗未达标或高危患者则进行联合降压治疗.模型参数来源模型参数包括基本参数、成本、效用指标其取值及范围见表 基本参数包括高血压患者纳入和不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理情景下高血压患者心脑血管事件的发病率和各状态之间的转移概率 由于尚无研究报告该概率因此我们使用相关研究的结果作为国家基本公共卫生服务中高血压健康管理下各状态之间转移概率的估计值成本包括高血压患者体检成本、高血压健康管理成本来自国家卫健委信息中心的测算及相关研究 医疗费用方面的数据来自 年中国卫生健康统计年鉴包括高血压年均医疗费用、心脑血管疾病住院治疗费用、心脑血管疾病后续治疗费用等 本研究所有成本均按照每年中国统计年鉴中医疗消费指数调整到 年 效用包括不同疾病阶段的健康效用值 其他数据包括人均国内生产总值 贴现率为()表 基本公共卫生项目高血压健康管理马尔可夫模型主要参数参数估计值(/)每人每年平均成本(元)血压测量及健康体检.(.)冠心病住院治疗费用.(.)脑卒中住院治疗费用.(.)高血压年人均医疗费用.(.)高血压健康管理费用.(.)冠心病后续治疗费用.(.)脑卒中后续治疗费用.(.)转移概率()纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理 冠心病.(.)脑卒中.(.)全因死亡率.(.)冠心病复发率.(.)脑卒中复发率.(.)不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理 全因死亡率.(.)冠心病死亡率.(.)脑卒中死亡率.(.)冠心病后全因死亡率.(.)脑卒中后全因死亡率.(.)收缩压每降低 或舒张压降低每 的平均相对风险 岁 冠心病.(.)脑卒中.(.)岁 冠心病.(.)脑卒中.(.)纳入和不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理收缩压净变化值()岁.(.)岁.(.)健康效用值()高血压.(.)脑卒中.(.)冠心病.(.)脑卒中后.(.)冠心病后.(.)其他参数 贴现率()()年国内人均生产总值(元).汪 婧等.国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果分析 .评价指标.成本 成本纳入范围为卫生系统内所有的直接医疗成本即药费、医疗费、检验费、护理费、住院费等 本研究中两种情景下都包括高血压年人均直接医疗费用冠心病住院治疗费用脑卒中住院治疗费用冠心病后续治疗费用、脑卒中后续治疗费用纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理还包括每年血压测量及健康体检成本以及高血压患者健康管理干预费用.效果 本研究中效果参数采用质量调整寿命年()计算公式为:()其中 为高血压患者不同状态的健康效用值 为第 年时的生存年数 为年份或循环周期 为期望寿命 为贴现率 高血压患者不同状态的健康效用值从公开文献中获得 由于高血压及心脑血管疾病为慢性病本研究采用终生模拟为减少误差采用半循环校正.成本效果分析 采用增量成本效果比()作为卫生经济学基础分析的指标按照成本由低到高排列依次将下面的方案和上面的方案进行效果对比并计算 判断策略的优劣 计算公式如下:其中 和 分别表示干预方案和对照方案的成本 和 分别表示干预方案和对照方案的产出 如果干预方案得到更多的健康收益但需要更多成本则通常根据 是否超过阈值作为评价标准 本研究采用的评价阈值为世界卫生组织推荐的本地区 倍人均 当 倍人均 时认为具有成本效果 当 倍人均 倍人均 时认为没有成本效果.敏感性分析为评价模型的稳定性本研究根据参数范围及其分布特征进行单变量敏感性分析()参数的变化范围为文献中报告的 如果没有 则取其基础值贴现率设定为 通过改变某个关键参数的取值若改变某参数使得模型结果改变较大说明该参数的不确定性对模型结果影响较大以 为坐标轴绘制旋风图可展示多个参数的 分析结果 结果.基础分析结果.主要健康产出 不同年龄和性别的高血压人群纳入和不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的终生模拟结果见表 其中 岁女性高血压患者纳入国家基本卫生服务高血压患者健康管理策略的人均 最高为.岁男性高血压患者不纳入国家基本卫生服务高血压患者健康管理策略的人均 最低为.对 万名高血压患者进行终生模拟纳入管理人群发生心脑血管事件 例发生心脑血管死亡 例不纳入管理发生心脑血管事件 例发生心脑血管死亡 例即 万名高血压患者纳入国家基本公共卫生高血压健康管理会减少 名患者死亡减少 例心脑血管事件的发生 对 岁女性高血压患者来说纳入管理会减少 名患者死亡减少 例心脑血管事件的发生对 岁男性高血压患者来说纳入管理会减少 名患者死亡减少 例心脑血管事件的发生对 岁女性高血压患者来说纳入管理会减少 名患者死亡减少 例心脑血管事件的发生对 岁男性高血压患者来说纳入管理会减少 名患者死亡减少 例心脑血管事件的发生.成本效果分析 与不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理相比纳入管理的 为.元/说明高血压患者每增加一个质量调整寿命年需要花费.元 相比不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理纳入管理的 岁男性高血压患者、岁女性高血压患者、岁女性高血压患者、岁男性高血压患者的 分别为.、.、.、.元/见表 岁男性高血压患者 小于 岁女性高血压患者说明在 岁年龄段纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理每挽救一个质量调整寿命年男性患者花费比女性患者少更有成本效果 岁女性高血压患者 小于 岁男性高血压患者说明在 岁及以上年龄段纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理每挽救一个质量调整寿命年女性患者花费比男性患者少更有成本效果 且所有均小于 倍人均 医学与社会 年 月第 卷第 期表 纳入和不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的成本效果分析结果策略心脑血管事件心脑血管死亡成本(元/人)效果()增量成本效果比()(元/)万名高血压患者 终生模拟 不纳入.纳入.岁女性高血压患者 终生模拟(人)不纳入.纳入.岁女性高血压患者 终生模拟(人)不纳入.纳入.岁男性高血压患者 终生模拟(人)不纳入.纳入.岁男性高血压患者 终生模拟(人)不纳入.纳入.敏感性分析结果敏感性分析结果以 岁男性高血压患者终生模拟为例结果见图 由于存在多个影响因素其敏感性分析结果用旋风图来表示 单因素敏感性分析结果显示脑卒中后续治疗费用对模型结果影响最大当脑卒中后续治疗费用在.元范围变化时 范围为.元/当脑卒中后续治疗费用越高 越低高血压患者健康管理最低干预费用、收缩压每降低 或舒张压降低每 的脑卒中平均相对风险、高血压年人均医疗费用对模型结果影响也较大当这 个参数越高 越高图 纳入或不纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的单因素敏感性分析 讨论.国家基本公共卫生服务中高血压健康管理具有较好的成本效果 本研究运用决策树马尔可夫模型模拟我国 万名高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理的成本效果结果显示高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理与不纳入管理相比可减少 名高血压患者死亡减少 例心 脑 血 管 事 件 的 发 生 为.元/本研究的结果进一步表明开展国家基本公共卫生服务高血压健康管理对于高血压人群的血压控制和减少心血管疾病的疾病负担具有较好的成本效果 国内外的相关研究得到了类似的结论 有研究者评估了在尼泊尔社区人群开展高血压管理的成本效果发现对 岁的高血压患者的 为 美元/表明即使在不发达的地区开展高血压的社区健康管理仍然具有较好的成本效果在阿根廷开展的类似的研究也发现即使在低收入地区开展的高血压社区干预 为 美元/也具有较好的成本效果 虽然基于不同国家人群的研究得到的 值差异较大但均显示高血压患者纳入社区健康管理具有很好的成本效果 此外本研究通过高血压患者进展的终生模拟来评估我国基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果 研究结果支持今后需要进一步推广和落实国家基本公共卫生服务中高血压健康管理规范使其作为当前我国最大规模的社区高血压综合管理措施以实现预防和控制心脑血管的目的 当然本研究仅从高血压患者整体考虑政策的成本效果没有考虑不同经济状况、不同卫生资源水平地区的国家基本公共卫生服务的高血压健康管理成本效果今后需要根据各地的经济发展水平和高血压患者人群的特点做更深入的分析.对年轻的高血压患者进行早期干预更具成本效果结果显示 岁高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理比 岁以上纳入管理每增加一个质量调整寿命年花费更低说明低年龄的高血压患者纳入国家基本公共卫生服务高血压健康管理具有更好的成本效果 虽然缺少这方面的卫生经济学评价但 岁人群中高血压防治是一个不容忽视的问题 我国 年开展的高血压全国调查的结果显示虽然 岁人群的汪 婧等.国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果分析 高血压患病率处于较低水平但也达到了 左右并且其高血压前期的患病率超过了 表明岁人群高血压防控依然压力较大 虽然国家卫生计生委于 年发布的国家基本公共卫生服务规范(第三版)将 岁及以上高血压患者纳入管理但国家基层高血压防治管理指南(版)已经将高血压管理对象确定为 岁以上人群 深圳等经济发达地区在落实国家基本公共卫生服务高血压健康管理时已经将健康管理覆盖人群扩大到了 岁及以上人群 可以预见的是随着国家基本公共卫生服务的进一步落实全国范围内高血压健康管理人群会进一步扩大到 岁及以上人群 对这部分人群的高血压健康管理的成本效果如何今后应开展相应的卫生经济学评估.心脑血管疾病治疗费用、高血压健康管理费用及脑卒中风险对成本效果影响较大 结果显示相关心脑血管疾病的治疗费用、国家基本公共卫生服务中高血压健康管理费用以及高血压患者脑卒中相对风险对国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果影响较大 国内开展的高血压药物强化干预成本效果研究中敏感性分析发现降压药物成本和药物预防心脑血管事件的效应对成本效果分析结果影响较大 在中国高血压患者中使用叶酸进行脑卒预防的成本效果分析中发现高血压患者的脑卒中危险因素对成本效果分析结果影响最大 由于国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的质量尚处于持续提高的过程中本研究的结果是针对高血压健康管理达到理想水平下的成本效果并且我国不同地区间干预的规范程度经费使用管理水平以及卒中危险因素的水平等都会对国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果产生影响 随着我国基本公共卫生服务规范的落实以及人群覆盖规模的进一步扩大国家基本公共卫生服务中高血压健康管理的成本效果会有显著提升参考文献 .:.():.胡盛寿 王增武.中国心血管健康与疾病报告概述.中国心血管病研究 ():.尤莉莉 刘远立.国家基本公共卫生服务项目十年评价(年):实施国家基本公共卫生服务项目的意义和经验.中国全科医学 ():.刘子言 肖月 赵琨 刘爱忠.国家基本公共卫生服务项目实施进展与成效.中国公共卫生 ():.尤莉莉 赵金红 陈新月 等.国家基本公共卫生服务项目十年评价(年)系列报告(二)国家基本公共卫生服务项目实施十年的进展与成效.中国全科医学 ():.李春明.社区干预对老年高血压患者高血压防治知识知晓率及治疗效果的影响.中国社区医师 ():.熊巨洋 童雪涛 董坤 魏威.社区干预对贵阳市高血压患者血压控制效果的影响.医学与社会():.:.():.张梅 吴静 张笑 等.年中国成年居民高血压患病与控制状况研究.中华流行病学杂志 ():.:.:.():.():.:.:.():.医学与社会 年 月第 卷第 期 ():.():.苗艳青 张并立.慢性病预防性健康体检的投入产出分析.中国卫生政策研究 ():.刘明 孙利华 刘国恩.中国城镇居民 种慢性疾病的经济负担和经济风险.北京大学学报(医学版)():.官海静 徐菲 刘国恩.基于 量表的质量调整生命年计算方法探讨.中国卫生经济 ():.:.():.():.():.():.():.:.():.():.():.():.尤莉莉 陈新月 杨凌鹤 等.国家基本公共卫生服务项目十年评价(年)系列报告(三)国家基本公共卫生服务项目实施十年:挑战与建议.中国全科医学 ():.(收稿日期 编辑 宋 芳)(上接第 页)徐景菊黄静雯李伟等.山东省全科医生资源配置公平性研究.现代预防医学():.:.:.查尔斯拉金.设计原理与应用:超越定性与定量研究的新方法.杜运周李永发译.北京:机械工业出版社.杜运周李佳馨刘秋辰等.复杂动态视角下的组态理论与 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