高度近视并发症眼底病变的研究进展.pdf

欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉引文格式：时雪静，郑天烁，王强 高度近视并发症眼底病变的研究进展 眼科新进展，（）：【文献综述】高度近视并发症眼底病变的研究进展时雪静郑天烁王强欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁氉氉氉氉作者简介：时雪静，（：），女，年 月出生，山东滨州人，硕士。研究方向：青光眼。：通信作者：王强（：），男，年 月出生，山东东阿人，硕士，教授，主任医师。研究方向：青光眼。：收稿日期：修回日期：本文编辑：盛丽娜作者单位：山东省烟台市，滨州医学院烟台附属医院【摘要】高度近视患病率逐年升高，并导致多种眼部并发症的发生，其中病理性近视成为全球不可逆性致盲性眼病的一大病因。高度近视患者视网膜灌注减少，并发生不同程度的视野缺损。高度近视对眼底造成了不可逆性的损害，导致青光眼易感性增加及近视性黄斑病变等的发生发展。因此，深入了解高度近视眼底及并发症的特点对于减缓高度近视进展、遏制其并发症的发生具有重大临床意义。本文将从高度近视眼底灌注、视野缺损以及高度近视并发症等方面详细介绍高度近视的危害性，指导临床医师早发现、早诊断、早干预高度近视及其并发症，从而减少高度近视患病率及致盲率，提高广大人民群众的视觉和生活质量。【关键词】高度近视；眼底微循环；视野缺损；高度近视并发症【中图分类号】近视是最常见的眼科疾病之一，随着人们生活水平提高及电子设备普及，近视发病率逐年提高，其中高度近视（）可对眼底造成不可逆的损害，已成为全球中度或重度视力障碍的主要原因 ，世界卫生组织提出以下定义：近视为任何一只眼的等效球镜度 ，为任何一只眼的等效球镜度 ，而 等 基于各项研究共识建议将 定义为调节松弛时眼睛的等效球镜度 ，以及眼轴长度超过 。据研究预估，到 年，全球约 的人群患有近视，其中 占 ；到 年，导致的视力丧失人数将较 年增加 倍，近视将成为全球永久性失明的主要原因 。有研究证实，的轴性增长与视网膜变薄和视网膜色素上皮（）细胞密度降低有关 ，还可导致后巩膜及脉络膜变薄、视盘面积增大及视盘变形。有研究指出，还是青光眼的危险因素之一，近视球镜度每增加 ，青光眼的风险增加 ，严重影响了人们的视觉质量。本文将对 的眼底及其并发症进行综述，为 早发现、早诊断、早干预提供理论指导，防止并发症的发生。眼底微循环既往研究表明，视网膜微循环系统灌注视网膜各组织部位，与非 相比，患者视网膜灌注减少，局部缺血缺氧严重程度增加 。该特点与原发性开角型青光眼（）眼底灌注类似，研究表明，患者中 的患病率明显高于非 者，且患有 的患者近视率显著高于正常人群，并且 的概率更高 。因此，了解 眼底微循环的特点不仅有助于了解 的发病过程及发展程度，从而提早预防 ，遏制其发展，也有助于提早发现及预防 的发生。视网膜微循环视网膜由外向内分为 层结构，内 层主要由视网膜中央血管系统供应，外 层基本无血管，形成黄斑中心凹无血管区（），主要由脉络膜毛细血管（）供应 。研究发现，近视患者的大血管系统在浅层和整个视网膜层内相对不受影响，表明大血管系统对机械拉伸及耗氧量减少具有更强的抵抗能力，这也使得毛细血管密度成为评估血管功能的敏感指标 。等 研究发现，患者的浅层和深层黄斑区血管密度均显著降低，并且随着眼轴长度延长，黄斑区及视盘旁血管密度均降低，且 患者视盘内的血管密度高于正常眼。这也提示了视盘血流的自动调节机制的重要性，当视盘旁血流灌注减少时，视盘内血流代偿性增加，减少了缺氧对眼底灌注的影响。等 研究发现，黄斑区浅层及深层毛细血管密度随着眼轴长度延长、视网膜神经纤维层（）及神经节细胞复合体（）的厚度减少而降低。等 研究发现，黄斑区视网膜浅层及深层血管的密度随近视程度的加重而下降，并且眼轴长度及屈光度均显示出与血管密度的显著相关性，但血管密度与眼轴长度的相关性比与等效球镜度的相关性更强。屈光度增加和眼轴长度延长导致近视的发生发展，因此可以合理推测，血管密度的降低可能是因为 眼轴长度延长，视网膜、脉络膜以及巩膜的生物力学拉伸，导致血管的伸直和狭窄，从而导致毛细血管密度降低，这也提醒眼科医生在临床工作中要更加注意眼轴长度延长的危害性。脉络膜微循环脉络膜位于视网膜与巩膜之间，对于维持正常视功能具有重要意义。既往研究提出，患者脉眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：络膜的病理组织学改变先于视网膜发生，且脉络膜水平的血流变化可能发生在 和脉络膜萎缩之前，脉络膜灌注下降与视网膜结构退化和近视进展有关 。研究表明，患者脉络膜大血管层、脉络膜中血管层和 层均表现为变薄或消失 。既往研究通过观察近视鸡眼模型的 的形态学变化时发现，的密度降低、管径变小以及相邻毛细血管网状物之间的中心距离变大可能引起 的血流减少 。等 研究表明，近视眼中脉络膜浅层及深层毛细血管血流灌注都显著降低，并且确定了 中可测量的流量变化。的流动空腔总数量减少，平均流动空腔面积和总流动空腔面积增加。这可能是因为眼球的伸长导致视网膜及脉络膜拉伸变薄，而脉络膜血流减少以供应外层视网膜。等 研究发现，的 血流缺陷的严重程度明显高于正常眼和中度近视眼，而病理性近视（），如脉络膜萎缩的 血流缺陷将更加严重，同时在脉络膜新生血管（）中也发现了 血流缺陷的存在，这被认为是一种补偿 功能障碍的病理机制 ，而近视 血流缺陷是否与该机制相同还需要不断探索，但我们可以由此推测，血流缺陷可能是 演变过程中的关键表现，在预防早期 时是一个可以参考的因素。等 研究发现，眼 血流存在区域差异性，越靠近 ，血流缺失面积越大，视网膜外部区域比黄斑区域和视盘周围区域的血流空洞面积更大，这也为诊疗 提供了新思路。的视野特点 是视野缺损的危险因素，目前我们还未完全了解 与视野缺损的病理生理机制，通过自动视野计测量视野是评估视野缺损严重程度最常用的方法之一。等 研究发现，神经节细胞层厚度的变化可能导致 眼的视野缺损，的视野敏感度随着视网膜层厚度的减少而降低，其相关性可以用视网膜横向拉伸引起的近视相关损失来解释。等 研究提出，眼周围视野缺损可能是因为眼轴过度延长所导致的机械张力和视盘的扭曲引起的，其中局灶性筛板缺陷参与了 患者周围视野缺损的发病机制。此外，视盘倾斜可能是导致严重视野缺陷的重要因素。大幅度的视盘倾斜可能与近视增加相关，导致视野敏感度降低。当视盘倾斜伴随着 时，视网膜某些区域的视神经纤维受到视盘倾斜的张力可能会改变轴突血流，损害神经纤维，从而导致视野缺损。等 研究无黄斑病变的 患者时总结了视野缺损类型，他们将 的视野缺损类型分为正常型、青光眼样、相关性以及复合型视野缺损；在复合型视野缺损中，盲点扩大占比最高，这可能是因为眼球拉伸、视盘倾斜及萎缩所导致；在盲点扩大的 眼中，眼表现为视盘萎缩，眼表现为视盘倾斜，这也从侧面证明盲点扩大可能与视盘萎缩及倾斜有关。等 在研究 与近视性黄斑变性（）患者的视野进展时发现，伴 患者的视野进展主要表现为全面性的敏感度丧失，即 伴 患者拥有更大的 负值和更大的模式标准差。这也表明视野缺损模式对于患有 合并 导致视功能下降的严重程度以及诊治 的临床干预时机具有重要意义。并发症 不仅是一种严重的近视类型，而且还会增加 、白内障、视网膜脱离和青光眼等视力受到威胁的并发症的风险。出现的原因大多数是由于 患者眼轴过度延长导致眼球后极部结构改变，并且可能导致最佳矫正视力（）丧失 。是导致低视力和盲的主要原因之一。研究显示，世界上有 的欧洲人、的拉丁裔人和 的日本人及中国人由于 导致视力低下或失明 。等 研究成人伴 的 并 发 症 时 发 现，近 视 性 黄 斑 病 变 占 ，视盘倾斜占 。而 等 研究发现，在 岁 儿童中，眼底最常见的并发症为视盘倾斜及萎缩，占 ，而近视性黄斑病变很少见。成人与儿童眼底的差别可能是因为 的进展与年龄相关，通常在青少年时期发病，到中老年出现常见的黄斑病变，如葡萄肿和脉络膜视网膜萎缩。这些流行病学研究提示我们 的危害不容忽略，其发展严重影响了人们的视觉质量及生活质量。的青光眼易感性既往研究表明，导致青光眼易感性增加及视野缺损进展 。与 的关系被广泛讨论，与 的关系被认为是由多种机制造成的，例如 患者视盘对眼压升高的敏感性增加以及视盘损伤中剪切力的作用增加。以特征性的视神经结构和功能改变伴房角开放为特征，即视盘沿变窄、丢失与视野缺损。患者往往也有异常的视盘表现。等 研究发现，在 患者中视盘倾斜及旋转的患病率分别高达 和 。视盘倾斜还与近视性 的进展显著相关，近视进展导致视盘倾斜，近视性 的视盘和筛板容易受到眼压的影响；如果受视盘倾斜影响的区域不能克服视盘变形带来的变化，将导致视盘和局灶性筛板损伤重塑，进而导致神经节细胞损伤；当超过 的神经节细胞损伤后，近视患者将发生青光眼样视野缺损。由于大多数视盘倾斜与视盘周围萎缩有关，因此加大了近视患者诊断青光眼的难度。经大量研究证实，厚度对检测 早期青光眼具有重要意义，且 丢失的程 ：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 度与视野缺损的严重程度相关 。等 研究表明，黄斑 对于检测青光眼具有良好的能力，可以作为 厚度的补充，可在临床上用于评估青光眼和 患者。青光眼样视神经病变（）被定义为在视网膜边缘靠近视盘边界的异常血管扭曲。据报道，在 眼中，的患病率可能高达 ，随着眼轴延长，患有 的可能性越大，当眼轴长度大于 时患病率达到了 。既往研究已经表明，与 的患病率升高有关，是 发生和发展的危险因素。等 提出局灶性筛板缺陷与 有关，并且首次报道在没有发现 的 眼中有一部分也存在着局灶性筛板缺陷，这可能意味着局灶性筛板缺陷可能是在目前阶段还未发现 的极早期视神经损伤的征兆。局灶性筛板的伸长和变薄可能是 发病的组织学特征，在 中，的检测比较困难，更难以检测到 的进展。等 研究发现，眼压升高及 与视野缺损联系紧密，成为早期可疑青光眼的特征。在 只青光眼样和复合视野缺损眼中，仅有 眼最终诊断为 。这也显示，在 患者中，青光眼可能存在被过度诊断的情况，容易误诊及漏诊为 的早期阶段。近视性黄斑病变眼轴的进行性延长导致视网膜、脉络膜及巩膜变薄，导致巩膜的曲率及半径发生改变，巩膜进一步变化从而导致后巩膜葡萄肿的发生，后巩膜葡萄肿不仅是 的标志，还是发生近视性黄斑病变的主要原因。既往研究对近视性黄斑病变进行了分类，在此研究的基础上，眼被定义为具有与弥漫性萎缩相同或更严重的萎缩性变化的眼睛 。等 通过对 现状的描述制定了一种新的分级系统，包括萎缩性、新生血管性及牵拉性变化，这三者的共同特点是伴有眼轴延长或后巩膜葡萄肿，导致患者 的丧失。近视性黄斑病变会导致不可逆性的光感受器损伤以及中心视力丧失，严重影响人们的日常生活。近视性脉络膜视网膜萎缩近视性脉络膜视网膜萎缩发病机制目前还不清楚，可能与后巩膜葡萄肿有关，后巩膜葡萄肿引起脉络膜及视网膜的病理变化，进而损害眼部其他组织。近视性脉络膜视网膜萎缩分为弥漫性脉络膜视网膜萎缩（）和斑片状脉络膜视网膜萎缩（）。又被细分为视盘周围弥漫性脉络膜萎缩和黄斑弥漫性脉络膜萎缩。近视萎缩的进展通常为从正常眼底进展到棋盘状眼底，以及从视盘旁弥漫性脉络膜视网膜萎缩进展到黄斑弥漫性萎缩。开始一般发生在颞侧视盘的周围区域，逐渐进展到整个变形的后极部，在 的基础上还可以发生更严重的病变，如漆裂纹、近视性脉络膜新生血管（）及斑片状萎缩，并且 也可发展为周围区域的黄斑萎缩 。患病率随着年龄、眼轴长度及等效球镜度的增加而增加，且病变越靠近黄斑中心凹，越差 。等 通过对 患者长达 多年的随访调查发现，在成年后发生 的眼睛中，在儿童时期就已经发生了 ，且儿童时期发生的 仅限于颞侧视盘周围区域，这表明视盘周围脉络膜视网膜萎缩可能是未来发生严重 的重要标志。是一种位于中央凹外的脉络膜视网膜萎缩，表现为 的完全丧失导致的光感受器和 层的退化。检查可见，保留了部分脉络膜、及视网膜外层，而斑片状萎缩的部分脉络膜、及视网膜外层大部分丢失。当斑片状萎缩逐渐扩大时，进而发生黄斑萎缩。脉络膜视网膜空洞表现为脉络膜下存在的一个深度低反射率区域，等 研究发现，在斑片状脉络膜视网膜萎缩区域周围可见视盘周围和黄斑区脉络膜空洞。斑片状萎缩随着时间的推移和近视进展而发展为黄斑脉络膜内空洞，并随时间进展。脉络膜空洞的形成可能促进了视网膜与巩膜连接较薄弱的视网膜组织的分离，因此，与没有脉络膜空洞的 眼相比，具有脉络膜空洞的 眼更容易发生黄斑区视网膜劈裂。黄斑 膜缺损 膜（）是位于 与 之间的细胞外基质。除了有在空间上分离 与脉络膜的作用外，还在 的结构和功能支持方面有着至关重要的作用。目前对于黄斑 膜缺损（）的发病机制还没有明确的定论，可能与 的张力有关，黄斑 与绝对暗点、相邻 的拉伸以及与 轴向伸长相关的拉伸效应之间的关联可能是黄斑 的病因。据研究，黄斑 在 中的患病率约为 ，与眼轴长度及其他视网膜脉络膜疾病相关 。既往研究发现，在斑片状萎缩区及近视性 中的黄斑萎缩区中是不连续的，由此提出，黄斑 可能是以上两种 萎缩病变的共同标志特征，推测黄斑 可能属于一种脉络膜视网膜萎缩的表现 。据研究，斑片状萎缩的纵向发展首先表现为 缺损，病情逐渐进展时出现黄斑 ，这可能是轴向拉伸导致 层和 应变力增加的结果 。在后巩膜葡萄肿发生的机制上，脉络膜和巩膜对向后扩张的 的阻力降低可能是其致病因素。黄斑 表现为巩膜局部变薄，巩膜生物力学阻力的局部降低可能与巩膜胶原纤维的紊乱和其他因素有关。缺陷可能与胶原异常有关，与巩膜胶原纤维的紊乱相同。此外，巩膜和 缺陷之间的显著关联也表明 在巩膜重塑机制中的可能功能。黄斑 导致视网膜内层的局部增大，视网膜组织拉伸，进而出现视网膜外核层及内核层眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：的缺陷，还会影响穿过黄斑 的视网膜神经纤维，可能导致 损伤及丢失，这也成为 中非 患病率增加的原因之一。是指在 和 的剩余部分之间形成的与脉络膜血管连续的新生血管，是 的并发症之一，其破坏了视网膜原有的结构。是指在 中发生的新生血管。调查显示，有 的 会逐渐发展为 ，且 的患者在年内对侧眼也发展为 。对于 的发病机制，目前还没有明确的定论。研究发现，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（）能够导致 患者房水中的 水平降低，色素上皮衍生因子水平升高 ，这也提示着可能是两种因子的失衡导致了 的生成。也有研究发现，细胞暴露于某些细胞外基质导致 增加，缺损导致 渗漏到脉络膜间隙，进而导致 的发生。目前认为，起源于脉络膜血管系统，但是近视患者的脉络膜极薄，显示除了保留了大片脉络膜大血管外，整个脉络膜近乎缺失。而对于为什么会在近乎缺失的脉络膜中发生 ，目前还未得出明确的答案。等 研究发现，患者的 区域有血管穿透巩膜，其中巩膜血管通过 或 下方的脉络膜与 相通，这些穿透巩膜的血管起源于睫状后短动脉的巩膜内动脉，这表明 可能起源于深层的巩膜血管。的眼底表现为过度堆积在边缘的色素形成的灰色区域，且常有少量视网膜出血，常见于眼底呈方格状、伴有漆裂纹以及弥漫性和斑片状萎缩的眼睛。的病程一般为活动期、瘢痕期和萎缩期三个阶段。其活动期表现为圆顶状隆起，在 上方有高反射成分，特征是出血及浆液性视网膜脱离。瘢痕期的特征为 内表面的高反射率，以及下方组织的衰减。瘢痕期通常伴有 斑。斑被定义为 患者黄斑中的任何黑点，是色素从 层迁移所形成的，其存在表明处于晚期 。在萎缩期，新生血管变薄，进而发生 相关性黄斑萎缩，导致 降低。近视性牵拉性黄斑病变近视牵拉性黄斑病变（）是指多种由 视网膜牵引力所导致一系列疾病的总称，包括 患者的玻璃体黄斑牵拉、近视性黄斑劈裂和脱离及近视性黄斑裂孔等。据调查，在人群中的患病率不足 ，而 在 眼 中，的 患 病 率 不 足 。的发病机制归因于作用于视网膜的视网膜前和视网膜下力量的相互作用。视网膜前因素包括不完全性玻璃体后脱离（）以及残余玻璃体与视网膜的粘连等。是一种常见的玻璃体退化过程，其中液化的玻璃体失去其与内界膜的附着。既往研究发现，人群更容易发生 ，且与没有 的眼睛相比，眼的 发病年龄更小 。患者由于玻璃体液化后分离从而使皮质残余物紧紧附着在内界膜上，这些残留物与 细胞活化一起，诱导视网膜前膜的发展，进而导致视网膜表面的残留玻璃体的增殖牵拉。视网膜下因素包括较长的眼轴、后巩膜壁变形、脉络膜视网膜萎缩等。眼的内界膜增厚或变硬使视网膜无法适应眼轴延长导致的后巩膜葡萄肿，从而牵引视网膜。脉络膜萎缩和 萎缩导致视网膜血液供应减少，进而减少了视网膜神经层之间以及光感受器与 本身之间的粘连。等 提出了一种新的 特异分类，并将其定义为一种进行性疾病。其首先累及视网膜最内层，伴有内黄斑劈裂，然后逐渐进展，累及最外层视网膜层，直到出现黄斑裂孔而分裂消失。近视性黄斑劈裂被认为是 眼后极部视网膜的轻微隆起，表现为多个视网膜层的视网膜劈裂，分裂的视网膜层由残留的 细胞进行连接，当黄斑劈裂进行性进展时可导致中央凹处的视网膜脱离及黄斑裂孔的发生，严重影响患者 。近视性黄斑裂孔通常与黄斑劈裂有关，其发展与眼轴长度及后巩膜葡萄肿等因素也有密切联系。这也提示着，近视性黄斑裂孔的解剖学与功能性预后较差，严重时还可能导致视网膜脱离的发生。圆顶状黄斑圆顶状黄斑（）表现为 伴或不伴有葡萄肿的黄斑区脉络膜视网膜的向内隆起，主要病理机制表现为渐进性和对称性的中心凹下巩膜局限性增厚以及中心凹旁巩膜变薄 ，这可能是黄斑中心凹巩膜生物力学特性的区域差异和巩膜不对称生长的结果。的发生也可能与黄斑 有关，当眼部结构受到牵拉时，中央区域从生物力学中释放出来，导致中央部分轻微隆起，并且由于 的连续性，后极部任何地方的缺损都可以释放眼球的作用力，从而导致黄斑处的变形，进而导致 发生。目前对 存在争议，最初人们认为 是对视力的威胁 。然而随着进一步研究，被认为是一种保护机制。合并 患者的眼球高度凸出和脉络膜增厚似乎可以防止 的发展，是防止 形成的潜在保护因素。等 认为，圆顶状黄斑的存在可能对近视性黄斑劈裂的发展具有一定的预防作用，患有 的 患者比仅有 的患者更容易检测到黄斑劈裂，这可能是 眼在圆顶高度足够高时，可对中央凹产生更大的牵引力，以阻止中央凹的劈裂发生。医疗技术的发展加深了我们对近视性黄斑病变的认识，但同时也面临着一些挑战和困难，需要我们不断创新和积累经验来应对 并发症的发生。结束语目前对于 及其并发症我们已经有了深入的 ：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 了解，但仍有不足之处。首先，在 并发症中，近视性黄斑病变的发病机制尚不明确。其次，的有效治疗方法和预防策略尚未完善。现有的治疗方法尚未取得较为乐观的效果，目前仍有大量 及 患者饱受视力下降的困扰，因此，还需要不断探索新的治疗方法来应对难治性并发症的发生。再次，还有许多问题需要我们进一步探索，及 到底是否为同一疾病的不同发展阶段？有哪些基因导致了 的发生？确认了这些信息，将有助于我们尽早识别 人群，从儿童时代及早干预 的发生。此外，还应积极开展 及 全球患病率及对人们生活质量影响的研究，从而指导临床医师早发现、早诊断、早干预 及其并发症，减少其致盲率，提高广大人民群众生活质量。参考文献 ，：，（）：，（）：，：，（）：，：，：，：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（），（）：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（），（）：，（）：，（）：眼 科新进展 年 月第 卷第 期 ：，：（），：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，?，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，：，：【】，【】；：眼 科新进展 年 月第 卷第 期