肺动脉压和脑钠肽对静脉血栓导致肺栓塞的预测价值.pdf

云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期论著肺动脉压和脑钠肽对静脉血栓导致肺栓塞的预测价值罗瑞翔，韩胜斌，杨镛，高文霞，丁顺，官虹汐1（1.昆明医科大学第一附属医院血管外科，云南昆明6 50 0 32；2.云南大学附属医院血管外科，云南昆明6 50 0 32）【摘要目的探讨当下肢深静脉血栓，螺旋CT肺血管成像无法完成检查时，通过经胸壁超声心动图测定肺动脉多项指标，血液检查脑钠肽及心肌酶的数值，评估其对急性肺动脉栓塞预测的价值。方法选8 8 例APE住院治疗患者为病例组，9 0 名健康体检者为对照组。根据病例组肌钙蛋白、肌红蛋白、BNP数值，病例组分为中危组与低危组；对照组为无肺栓塞组。以CTPA为肺栓塞诊断依据，比较3组人群TTE、BNP及心肌酶水平，绘制受试者工作特征曲线。结果急性肺动脉栓塞中危组与对照组比较，肺动脉压、BNP差异具有统计学意义（P0.05），其中肺动脉压（OR=0.751，9 5%CI=0.6 46 0.8 8 1，P 0.0 0 1）、BNP(0R=0.957，9 5%C I=0.9 31 0.9 8 5，P=0.0 0 3)；RO C 曲线图得到肺动脉压AUC=0.900（9 5%C I=0.8 42 0.9 58）、BNPA U C=0.896（9 5%CI=0.8 2 6 0.9 6 6），根据约登指数得出，最佳截断值肺动脉压为33mmHg，BNP为47.52 pg/mL。结论肺动脉压与脑钠肽极有可能是下肢深静脉血栓并发急性肺栓塞的独立预测因素，可视为预测急性肺动脉栓塞的重要参考依据。【关键词下肢深静脉血栓；急性肺栓塞；经胸壁超声心动图；脑钠肽；心肌酶中图分类号 R563.5Prediction value of venous thrombosis leading to pulmonary embolism causedby pulmonary artery pressure and brain natriuretic peptideLUO Ruixiang,HAN Shengbin,YANG Yong,GAO Wenxia,DING Shun,GUAN Hongxil(1.Department of Vascular Surgery,The First Affliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming Yunnan 650032,China;2.Department of Vascular Surgery,Affiliated Hospital of Yunnan University,Kunming Yunnan 650032,China)Abstract:Objective To measure the pulmonary artery pressure multiterm index by transthoracic echocardiography(TTE),brainnatriuretic peptide and numerical value of myocardial enzymes were tested by blood,when spiral CT pulmonary angiography(CTPA)could not completed the examination of deep venous thrombosis(DVT)of lower extremities,to evaluate the predict value of the methodsfor acute pulmonary embolism(APE).Methods 88 hospitalized patients with APE were selected as case group and 90 healthy people withphysical examination as control group.According to the values of troponin,myoglobin and BNP,the case group was divided intointermediate-risk and low-risk groups;The control group was the group without pulmonary embolism.Based on CTPA,the levels ofTTE,BNP and myocardial enzyme in the three groups were compared,and the operating characteristic curve was drawn.Results Therewere statistically significant differences in pulmonary artery pressure and BNP between the middle-risk group and the control group(P0.05),pulmonary artery pressure(OR=0.751,95%CI=0.646 0.881,P0.05），见表1。纳人标准：（1）患者因下肢of Cardiology，ESC）发布的急性肺栓塞治疗和诊DVT人院，并由本院彩超确诊，均为中央型或混合型断指南中所提出的APE危险分层标准：高危组：DVT；（2）所有患者在本院行CTPA，并诊断为APE，出现休克或体循环低血压；中危组：无休克或体循诊断标准参考肺血栓栓塞症诊治与预防指南；（3)环低血压表现，但存在右心功能不全和（或）有心患者在本院住院治疗前，未行抗凝、溶栓治疗；（4）肌损伤；低危组：既无休克情况也无右心功能不全患者发病时间2 周；（5）患者知情，并签署知情同或心肌损伤情况。意书和经昆明医科大学第一附属医院伦理委员会通1.3统计学方法过。排除标准：（1）患者有APE情况但无下肢DVT；采用SPSS22.0统计学软件进行分析，连续变量（2）心肌病、心脏瓣膜疾病及先天性心脏病；（3）肺用xs表示，符合正态分布的数据，采用独立样本t实质、肺结缔组织疾病；（4）恶性肿瘤；（5）孕妇、检验；不符合正态分布的数据，采用KruskalW a llis服用避孕药、激素；（6）严重肝功能、肾功能不全，H检验。对组间有差异的指标进行二元 Logistics 回归碘剂过敏者；（7）患有精神疾病。分析得出独立预测因素，最后采用受试者工作特征（r e c e i v e r o p e r a t i n g c h a r a c t e r i s t i c，RO C）曲线和曲线下表12 组间人群基础情况比较n（%）面积（area under curve，A U C）判断 TTE、BNP及心变量病例组男42(47.7%)性别女46(52.3%)年龄（岁）557.76 15.961.2检查方法1.2.1CTPA 内容分析使用螺旋CT扫描诊断系统进行 CTPA检查。APE的诊断先由本院影像科医师报告，再由本科主治医师级别以上医师确认并分型，最终由三级医师确认。三者均对患者信息和诊断不知情。APE诊断标准：在造影剂增强显影的肺动脉管腔内出现低密度充盈缺损影，见图1、图2。图1肺动脉主干栓塞对照组49(54.4%)41(45.6%)555.07 13.60图2肺动脉分支栓塞P0.4460.5041.2130.227肌酶诊断价值。以P0.05为差异有统计学意义。2结果以ESC指导的APE危险分层标准为依据，将3组的TTE、肌钙蛋白、肌红蛋白、BNP相关指标进行比较，结果见表2、表3。3组间的肺动脉压、肺动脉瓣峰值流速、肌钙蛋白、肌红蛋白和BNP有统计学差异（P 0.0 5），其余指标无统计学意义。两两比较发现，TTE的肺动脉压、肺动脉瓣峰值流速与BNP3个指标中，中危组与低危组、对照组均有统计学差异（P0.05），但低危组与对照组无明显差别；肌钙蛋白、肌红蛋白两个指标中，均为中危组与对照组之间有明显统计学差异（P0.05），其余两两比较无明显统计学差异。将上述具有统计学差异的指标，进行多因素Logistic回归研究分析得出，肺动脉压是下肢DVT导致APE发生APE的独立预测因素（OR=0.751，9 5%CI=0.646 0.881,P 0.001)、BNP(0 R=0.9 57,95%CI=0.9310.985，P=0.0 0 3)，见表4。以R0C曲线图可得肺动脉压AUC=0.900（9 5%C I=0.8 42 0.958)、BNP A U C =0.8 9 6 (9 5%C I =0.8 2 6 0.966），根据约登指数得出，最佳截断值肺动脉压=33mmHg，BNP=47.52 p g/m L，见图3、表5。云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期指标LVEDVLVESVLVEF肺动脉压主动脉瓣峰值流速肺动脉瓣峰值流速主肺动脉内径指标肌钙蛋白肌红蛋白BNP肺动脉压肺动脉瓣峰值流速肌钙蛋白肌红蛋白BNP.3.表2 不同类型肺栓塞与对照组TTE指标比较组别例数中危组a32低危组b56对照组90中危组a32低危组b56对照组c90中危组a32低危组b56对照组c90中危组a32低危组b56对照组c90中危组a32低危组b56对照组c90中危组a32低危组b56对照组c90中危组a32低危组b56对照组c90表3不同类型肺栓塞与对照组心肌酶、BNP指标比较组别例数中危组a32低危组b56对照组c90中危组a32低危组b56对照组c90中危组a32低危组b56对照组c90表4中危组与对照组的Logistic回归分析BS.E.-0.2820.0790.0190.01918.08524.872-0.0570.0320.0440.014(xs)113.94 46.11123.46 37.46 113.49 23.7639.59 16.0840.38 12.9335.42 .8366.22 11.0865.79 8.1166.08 7.7246.69 26.6529.29 8.0925.99 5.46121.31 21.04124.23 33.72128.72 18.6989.03 17.0799.45 18.59101.76 21.8324.94 2.7124.41 6.0623.50 2.54(xs)0.11 0.310.05 0.090.01 0.0143.64 19.4238.45 23.6030.41 9.7584.92 70.7355.92 85.2028.07 21.48Wald12.7241.0210.5293.1119.132秩平均值82.252.45198.0986.7390.20101.7681.6292.7788.2189.14143.0990.3769.9175.5289.2494.6365.2093.7795.48107.8197.8983.99秩平均值110.989.28192.6779.89111.5297.3876.77139.7090.0471.31OR0.7511.0190.0000.9450.957H5.2890.16948.5373.2548.7225.212H12.64341.605P0.0010.3120.4670.0780.003P0.2940.0710.9190.0010.1960.0130.074P0.0100.002bacabacacabac云南医药2 0 2 4年第45卷第2 期1.0ROC曲线0.8-0.6-0.40.2-0表5肺动脉压和BNP评价中危组肺动脉栓塞ROC曲线分析结果检验结果AUC变量肺动脉压0.900BNP0.8963讨论APE确诊的“金标准”是肺动脉血管造影，然而在临床实践中常遇到患者因对造影剂过敏、妊娠、肾衰竭、急重症或因基层医院设施不全等原因无法接受CTPA检查。经胸壁超声心动图是一项无创、无辐射、便捷的检查，即使患者出现血流动力学不稳定时，仍能完成彩超检查3。肺栓塞通常表现为不明原因的低氧饱和度，甚至可能突然出现严重低血压或休克，但是在患者接受镇静和机械通气的情况下，肺栓塞的典型症状并非必然显现。利用 TTE 进行诊断和鉴别与 APE 相似的心血管疾病，以协助临床医生确定患者休克的病因。张平英等4 研究发现，虽然CTPA能够显示肺动脉栓塞的形态、数量和部位，但无法准确反映心脏的功能形态变化，而TTE不但可以反映心脏的功能形态变化，还可以量化肺动脉压力和右心功能的变化。即使既往存在肺部疾病引起肺动脉高压的患者，依然可以通过与既往超声对比来判断是否存在肺循环阻力突然增加的情况，以此来间接验证患者是否存在APE。缪英等5 通过新一代高敏感TTE超声心动图仪器诊断了肺栓塞。本研究用TTE确诊了一例主肺动脉栓塞的年轻男性患者。张冬等6 对8 2 例APE患者的临床分析指出，当APE患者血清BNP水平大于150 pg/mL时，会增加APE患者的死亡危险。Sanchez 等7 学者的研究指出APE 患者的血清BNP水平大于2 50 pg/mL与患者预后不良甚至早期死亡相关。有研究发现 ，血流动力学稳定的肺栓塞患者的 BNP和 NT-pro-BNP水平均与肺栓塞的短期死亡率明显相关，其预测死亡的敏感性为8 8%9 3%，阴性预测值为7 6%8 1%，阳性预曲线的源一肺动脉压BNP参考线0.20.41-特异度由结生成的对角线段图3肺动脉压、BNPROC曲线图标准误0.0300.0010.0360.001测值为6 3%6 7%。金其花等9 研究表明，BNP浓度水平在APE早期危险分层、临床决策及预后判断中具有重要的临床意义。本研究通过多因素Logistics回归分析发现，肺动脉压、BNP可以作为APE发生的独立危险因素。当肺栓塞只累及肺动脉远端小分支时，肺动脉压、BNP与无肺栓塞组间并无统计学差异；但当肺栓塞累及肺动脉主干或一级分支时，将引起肺动脉压升高，右心循环改变，导致BNP升高，随着栓塞范围的增加，肺动脉压与BNP水平呈正相关变化。因此，本研究认为肺0.60.8P1.095%CI0.842 0.9580.826 0.966动脉压与BNP是下肢DVT诊断中危组APE有效方法，这与2 0 19 年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南10 1指导相符。综上所述，肺动脉压与脑钠肽极有可能是下肢深静脉血栓并发急性肺栓塞的独立预测因素，可视为预测急性肺动脉栓塞的重要参考依据，可帮助医生提前制定治疗方案。参考文献：1姜垚如,牛蕾蕾,冯娜,等.凝血相关基因多态性与下肢深静脉血栓形成的相关性J.法医学杂志,2 0 2 1,37（2）：145-150,157.2张玉媛,艾丽菲热艾海提，钱文娟，等.RS/QRS时间对急性肺栓塞的预测价值J.中华急诊医学杂志，2 0 2 3，32(3):395-397.3】陈年娣,梁金飞，戴友娟，等.超声心动图及外周血管超声用于肺栓塞诊断的价值研究J.大医生,2 0 2 2,7（17)：116-118.4张平英,黄振.肺栓塞的超声心动图与螺旋CT观察J.临床肺科杂志,2 0 15,2 0（5）:9 44-9 46.5缪英,储晓旭,李倩，等.超声诊断肺动脉栓塞一例J.云南医药,2 0 18,39(6)：57 5,56 5.6张冬,王慧敏,何慧洁,等.脑钠肽对急性肺栓塞预后的评估J.中国现代医学杂志，2 0 10，2 0（2 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