医保保险质量控制管理制度.doc

宁夏张氏回医正骨医院
医疗保险质量控制管理制度
为了做好医保与医疗质量的日常工作,发挥各自的优势与作用，通过科学的质量管理,规范的医保制度,建立正常、严谨的日常工作秩序，确保医疗质量与医保的工作安全,杜绝医疗事故与医保问题的发生，使医院的医疗及时水平与管理水平不断发展,有效使用医保基金，特制定不制度。
1、 根据医保控制标准,严格按照医保各项法律法规
执行.
2、 负责医疗保险患者的医疗质量,定期组织对门诊
及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。
3、 负责督导医疗保险的政策宣传和解释工作。
4、 对医疗保险的医疗纠纷的处理工作进行督导，做
好单病种诊断治疗、病历书写、费用控制等管理工作与检查工作。
5、 负责医疗保险网络的维护工作，对软件的维护，
计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施.
6、 严格按照《处方管理办法》进行管理，认真核对
医保处方，并且将医保处方单独存放。
7、 严格按照《三项目录》执行，对于各类范使用严
格按照标准执行，超出医保目录外的药品，做好自费药品知情书的告知记录。
8、 对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，医保办
及住院处的相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。
9、 负责对医保病历的管理进行质控，病历的保存工
作要严谨，不得丢失。医保病历要做好登记，与普通病历要加以区分,便于管理.
10、按照ICD—10的编码，严格对病历诊断进行编码，对按病种分值付费的政策严格落实，禁止高套分值,诊断升级的情况，各临床科室的质控管理要严谨,不得出现违规操作。
11、对医保部门下发的新的政策,要及时组织学习，严格按照政策内容落实。