医保保险质量控制管理制度.doc

宁夏张氏回医正骨医院医疗保险质量控制管理制度为了做好医保与医疗质量的日常工作,发挥各自的优势与作用，通过科学的质量管理,规范的医保制度,建立正常、严谨的日常工作秩序，确保医疗质量与医保的工作安全,杜绝医疗事故与医保问题的发生，使医院的医疗及时水平与管理水平不断发展,有效使用医保基金，特制定不制度。1、 根据医保控制标准,严格按照医保各项法律法规执行.2、 负责医疗保险患者的医疗质量,定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。3、 负责督导医疗保险的政策宣传和解释工作。4、 对医疗保险的医疗纠纷的处理工作进行督导，做好单病种诊断治疗、病历书写、费用控制等管理工作与检查工作。5、 负责医疗保险网络的维护工作，对软件的维护，计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施.6、 严格按照处方管理办法进行管理，认真核对医保处方，并且将医保处方单独存放。7、 严格按照三项目录执行，对于各类范使用严格按照标准执行，超出医保目录外的药品，做好自费药品知情书的告知记录。8、 对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，医保办及住院处的相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。9、 负责对医保病历的管理进行质控，病历的保存工作要严谨，不得丢失。医保病历要做好登记，与普通病历要加以区分,便于管理.10、按照ICD10的编码，严格对病历诊断进行编码，对按病种分值付费的政策严格落实，禁止高套分值,诊断升级的情况，各临床科室的质控管理要严谨,不得出现违规操作。11、对医保部门下发的新的政策,要及时组织学习，严格按照政策内容落实。