腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉升支对吻合口漏、淋巴结清扫及预后的影响.pdf

60 医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 临床医学腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉升支对吻合口漏、淋巴结清扫及预后的影响陈彬彬1，蔡长茂2（通信作者），林桂兴1，庄业忠1（1 汕头大学医学院附属肿瘤医院胃肠外科 广东 汕头 515000）（2 汕头大学医学院第一附属医院胃肠外科 广东 汕头 515000）【摘要】目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉（LCA）升支对吻合口漏、淋巴结清扫及预后的影响。方法：回顾性分析汕头大学医学院第一附属医院 2015 年 1 月2019 年 1 月确诊并实施腹腔镜直肠癌根治术治疗的283 例患者的临床资料。根据术中左结肠动脉的处理方式将患者分为保留 LCA 升支（低位结扎）组（n=151）及不保留 LCA（高位结扎）组（n=132）。比较两组吻合口瘘及淋巴结情况、随访结果，通过单因素分析法、Logistic 回归法对该手术患者术后发生吻合口漏情况的危险因素作出对应分析。结果：低位结扎组吻合口漏发生率低于高位结扎组，差异有统计学意义（P 0.05）。两组淋巴结情况比较，差异无统计学意义（P 0.05）。单因素结果显示，吻合口漏组与非吻合口漏组术中不保留左结肠动脉升支情况比较，差异有统计学意义（P 0.05）。多因素 Logistic 分析结果显示，不保留左结肠动脉升支是影响直肠癌患者术后吻合口漏的独立危险因素 OR=2.797；95%CI 为（1.329，5.884）；P=0.007。结论：腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉升支能降低吻合口漏发生率，且淋巴清扫效果和高位结扎的效果具有较高的一致性，对术后早期和中期生存率无明显的不良影响。【关键词】吻合口漏；直肠肿瘤；左结肠动脉升支【中图分类号】R735.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2024）09-0060-03吻合口漏是直肠癌手术患者术后发生率较高的一种并发症，发生后会增加患者术后痛苦程度，延长康复时间并增加经济压力，同时也会提高患者围术期死亡的风险，对患者的临床预后造成了极大的负面影响1。目前的研究表明，吻合口的血运情况和张力是患者术后吻合口漏的影响因素2，维持患者术后吻合口良好血运的方法是保留左结肠动脉（left colic artery,LCA）3，然而保留 LCA 在维持吻合口血运的同时也会增加吻合口张力。LCA 由 IMA 发出后分为上升支及下降支，分别与结肠中动脉（middle colic artery,MCA）左支以及乙状结肠动脉（sigmoid artery,SA）相交通。在保留LCA的直肠癌手术中，LCA 的下降支会牵拉远端降结肠，从而导致吻合口张力增加。因此有学者提出通过保留 LCA 升支，离断降支的方式来减少吻合口张力。传统的腹腔镜直肠癌根治术在肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery,IMA）根部的位置结扎处理血管，可减轻第 3 站淋巴结清扫压力4。然而，若要保留 LCA 升支，则需要裸化肠系膜下动脉，显露 LCA 及其分支，在 LCA 根部以下结扎 IMA，同时离断 LCA 降支，对第 253 组淋巴结给予单独清扫处理，以实现 D3 根治术的手术要求5。尽管这一方法可以减少吻合口的张力，但会延长手术时间，并不能完全保证血管根部淋巴结的彻底清扫6。基于此，本研究旨在探讨腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉升支对吻合口漏、淋巴结清扫及预后的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析汕头大学医学院第一附属医院 2015 年 1 月2019 年 1 月确诊并实施腹腔镜直肠癌根治术治疗的 283 例患者的临床资料。根据术中左结肠动脉的处理方式将患者分为保留 LCA 升支（低位结扎）组（n=151）及不保留 LCA（高位结扎）组（n=132）。高位结扎组中包括男 81 例，女 51 例；年龄 48 77 岁，平均（63.510.4）岁；体质量指数（body mass index,BMI）22.0 kg/m2；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）评分（2.00.4）分；肿瘤距齿状线距离 7.5 cm。低位结扎组中包括男 88 例，女63 例；年龄 47 79 岁，平均（62.911.7）岁；BMI 22.1 kg/m2，ASA 评分（2.10.4）分；肿瘤距齿状线距离均值 7.0 cm。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。纳入标准：（1）通过腹腔镜直肠前切除手术以及术后组织病理检查确诊为直肠腺癌；（2）肿瘤距肛缘 4 15 cm；（3）术前未发生重度心血管系统病变或其他部位恶性肿瘤。排除标准：（1）合并肠梗阻、肠穿孔等病变；（2）肿瘤远处转移；（3）术前有新辅助方案治疗史；（4）临床资料缺失。1.2 方法283 例患者均通过气管插管的方式进行全身麻醉，取头低脚高、右倾、分腿位。所有患者的手术均由工作经验丰富的外科医师主刀操作。D3 淋巴结清扫，于脐上做 1 cm 切口作为主观察孔，建立气腹并维持压力在13 mmHg（1 mmHg 0.133 kPa），置入腹腔镜常规探查全腹腔。在脐部水平双侧腹直肌的外侧缘以及左侧下腹部分别作辅助操作孔，切口长度为 5 mm，在右侧下腹医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 临床医学 61作主操作孔，长度为 12 mm。首先定位肿瘤位置，于腹主动脉分叉以下提起、打开后腹膜，进入 Toldt 间隙，沿此平面向上分离，显露并裸化 IMA，并对第 253 组淋巴结给予清扫处理。低位结扎组，于 LCA 根部以下结扎、离断血管，同时离断 LCA 降支；高位结扎组，在肠系膜下动脉根部进行结扎处理并离断血管。充分游离系膜，裸化直肠壁，用线形吻合器于肿瘤下缘至少 2 cm 离断肠管。于左下腹作一小切口，将近端直肠拖出，结肠系膜进行裁剪，和肿瘤近端相距 10 cm 的位置将肠管予以离断再将其置入到抵钉座，在腹部回纳肠管。从肛门处置入吻合器中心杆，与抵钉座对合，确定近端肠管无扭转、吻合口没有张力后开启吻合器实现结肠与直肠端间的吻合。如果患者肿瘤位置相对偏低或者有吻合口漏危险因素，需要进行预防性回肠造口保证疗效。术后嘱患者定期返院复查，包括胸腹 CT、肿瘤标志物、肠镜等。术后定期为患者开展电话随访，及时了解患者术后的肿瘤是否有转移、复发等情况及生存状况，患者随访时间在6 个月 55 个月不等。1.3 观察指标比较两组吻合口瘘及淋巴结情况，分析术后吻合口漏的影响因素。按照国际直肠恶性肿瘤研究小组在2010 年发布的专家共识中相关内容对吻合口漏进行如下定义：结肠-直肠或者结肠-肛管的手工缝合或吻合器吻合处理的肠壁不完整，使得肠腔连通了腹腔可评定为吻合口漏；或在吻合口附近的组织出现了盆腔脓肿也可评定为吻合口漏。吻合口漏的分级评定标准7：根据病情严重程度可将其分为 A、B、C 三级，其中术后无不良症状体征，但影像学检查中可发现或回纳造口时可发现，无需开展积极干预则为 A 级；术后有轻度发热以及腹膜炎等症状，需使用抗生素或介入治疗干预，但无需再次手术为 B 级；患者术后出现持续高热、严重的腹膜炎体征，需急诊手术干预为 C 级。1.4 统计学方法使用 SPSS 25.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数 标准差（x s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用频数和百分率n（%）表示，组间比较采用2检验。采用 Logistic 回归进行多因素分析。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 两组吻合口瘘及淋巴结情况比较高位结扎组吻合口漏 27 例（20.5%），B 级 23 例，C 级 4 例，非吻合口漏 105 例；低位结扎组吻合口漏15 例（9.9%），均为 B 级，非吻合口漏 136 例。两组比较，差异有统计学意义（x2=6.168，P=0.013 0.05）。高位结扎组淋巴结总数 15 枚，中央淋巴结数目 3 枚，中央淋巴结转移 7 例，低位结扎组淋巴结总数 14 枚，中央淋巴结数目 2 枚，中央淋巴结转移 10 例。两组比较，差异无统计学意义（P 0.05）。2.2 直肠恶性肿瘤患者术后吻合口漏的单因素分析单因素结果显示，吻合口漏组与非吻合口漏组术中不保留 LCA 升支情况比较，差异有统计学意义（P 0.05），见表 1。表 1 直肠恶性肿瘤患者术后吻合口漏的单因素分析 单位：例项目例数吻合口漏（n=42）非吻合口漏（n=241）2P性别 0.9900.320男16928141女11414100年/岁1.1200.290 6516321142 651202199肿瘤距肛缘距离/cm1.6310.202 59718129 518624112肿瘤最大径/cm1.0570.304 4.515620124 4.512722117保留 LCA 升支4.3550.037有1511565无132271762.3 直肠恶性肿瘤患者术后吻合口漏的多因素分析多因素 Logistic 分析结果显示，不保留 LCA 升支是影响直肠癌患者术后吻合口漏的独立危险因素OR=2.797；95%CI 为（1.329，5.884）；P=0.007。2.4 两组患者术后局部复发率、远处转移比较两组患者的局部复发率、远处转移率比较，差异无统计学意义（P 0.05），见表 3。表 3 两组患者术后局部复发、远处转移结果比较 n（%）组别例数局部复发远处转移低位结扎组1512（1.32）11（7.28）高位结扎组1324（3.03）11（8.33）20.9880.108P0.3200.7423 讨论腹腔镜直肠癌根治术是现阶段局部可切除直肠癌的一种标准术式，随着全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）这一理念的推广7，吻合器技术、手术技术的飞速发展以及低位直肠癌手术中保肛处理的增加62 医药前沿 2024年3月 第14卷第9期 临床医学改善了患者的生活质量。然而，尽管低位保肛手术增加，但吻合口漏的风险并未减少。吻合口漏是直肠癌患者术后发生率较高的严重并发症，该并发症发生后可加重患者的生理负担和经济压力，延长康复时间并导致预后欠佳。现阶段的研究发现，腹腔镜直肠癌根治术后患者吻合口漏的发生影响因素较多，例如性别、年龄、肥胖、低白蛋白血症、低位肿瘤、高位结扎 IMA 等8。结扎IMA 根部后吻合口主要依靠从结肠中动脉处衍生的边缘动脉提供血液，通常进依靠边缘动脉的血功能也可使得吻合口需求得到满足。此外结肠中动脉左支、LCA 间存在的吻合支（Riolan 弓）也是影响吻合口血运的重要因素。有 Riolan 弓的患者虽然进行了 IMA 高位结扎，可通过交通支维持吻合口血运，不会有缺血坏死情况。若患者 Riolan 弓细小或有缺损，则左半结肠的血供较差，若进行 IMA 高位结扎则结肠中动脉不能利用吻合支将血液运输至脾曲远端结肠处，从而使得吻合口缺乏血供，会增加吻合口漏风险9。理论上，保留 LCA 可以确保吻合口的血运正常，从而降低术后吻合口漏的风险。然而，本研究发现，保留 LCA 虽然能够为吻合口提供充足的血供，但由于其降支的存在，会牵拉吻合口近端肠管，导致吻合口张力增加，不利于无张力吻合。因此，研究组提出假设：如果在手术中只保留 LCA 的上升支，而离断其下降支，可以在确保血液供应的同时不增加吻合口张力。为检验假设，我们对传统的保留 LCA 的手术方法进行了改良，只保留 LCA 的上升支，离断下降支，并将其与高位结扎进行了比较。本研究结果显示，保留 LCA 的上升支组患者吻合口漏发生率低于高位结扎组，差异有统计学意义（P=0.013）；多因素 Logistic 分析结果显示，不保留 LCA 升支是影响直肠癌患者术后吻合口漏的独立危险因素 OR=2.797；95%CI 为（1.329，5.884）；P=0.007。表明保留 LCA 的上升支可以预防吻合口漏的发生。分析原因是，保留 LCA 的上升支在确保吻合口血液供应的同时不增加吻合口张力，从而降低了吻合口漏的发生率。既往研究表明，实施 IMA 的目的是确保肠系膜下动脉根部的 D3 淋巴结清扫更为彻底。如果低位结扎的患者也想达到和高位结扎患者相同的淋巴结清扫效果，则需要另外清扫肠系膜下动脉根部的淋巴结，这会导致手术时间延长，对患者术后康复产生不良影响。然而，也有其他研究持相反观点，认为低位结扎处理既能获得相同的淋巴结清扫效果，也不会导致手术时间明显延长。本研究结果显示，低位结扎组和高位结扎组患者在淋巴结总数、淋巴结阳性率及中央淋巴结数量等（P 0.05）。这表明术中保留 LCA 升支不会影响淋巴结清扫的整体效果。分析原因是，LCA 升支的保留使得手术操作不会受到干扰，可以有效保证清扫效果。我们的研究结果还显示，低位结扎组和高位结扎组患者的肿瘤复发和远处转移情况比较，差异无统计学意义（P 0.05）。表明术中对 LCA 升支进行保留对患者术后临床预后没有显著影响。分析原因，LCA 升支的保留不会干扰手术操作，整体治疗效果良好，不会影响患者的预后效果。然而，由于本次研究是回顾性的，存在选择方面的偏倚性。因此，未来需要适当增加样本量并进行随机对照研究，以获得更好的结论。综上所述，腹腔镜直肠前切除术中保留 LCA 升支能显著降低吻合口漏发生率，缩短患者的住院时间，且能达到与高位结扎一致的淋巴结清扫效果，不影响患者预后，是一种值得提倡的手术方式。【参考文献】1 桂慧娟，洪颜保留左结肠动脉腹腔镜直肠癌根治术后并发吻合口瘘的危险因素分析 J浙江创伤外科，2022,27(5):919-920.2 孙金兵，陆志华，戴佳敏，等腹腔镜直肠癌根治术中是否保留左结肠动脉对患者预后的影响 J中国肿瘤临床与康复，2022,29(9):1085-1088.3 刘丹丹，李朝辉，刘帅峰腹腔镜直肠癌根治术中保留左结肠动脉对淋巴结清扫及并发症的影响 J实用中西医结合临床，2022,22(14):29-31,42.4 国擎保留左结肠动脉在腹腔镜直肠癌根治术中的临床价值 J中国医药指南，2022,20(15):87-89,93.5 周仕海，陈宏，雒洪志腹腔镜直肠癌根治术保留左结肠动脉的安全性及近期疗效评价 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