《食品经营许可证》注销申请书.doc

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《食品经营许可证》注销申请书
经营者名称（盖章或签字）：
申请日期： 年 月 日
敬 告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

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附申报资料
资料名称
1. 《食品经营许可证》注销申请书；
2. 《食品经营许可证》正本、副本；
3. 与注销食品经营许可证有关的其他材料。

《食品经营许可证》注销申请表
经营者名称

许可证编号

申请人

联系电话

注销许可原因

保证申明
申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：
　 年 月 日 年 月 日

委托书
兹委托　　　　　　　（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称） 的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□　同意　□　不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□　同意　□　不同意修改有关表格的填写错误；
4、□　同意　□　不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　　　　　
委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日
委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
委托代理人联系方式：固定电话　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

（委托代理人身份证明复印件粘贴处）

委托人签字或加盖公章：
年　　月　　日
备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。