学生健康状况信息登记表.doc

厦门市学校师生员工健康状况信息登记表
2020年4月19日
姓名：
性别： ¨男 ¨女
年龄：
学校名称：翔安实验学校
年级：九年级
班级/院系：六班
国籍：中国
身份证号/护照号：
在厦居住（暂住）地址：
户籍地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话
寒假期间是否离厦：¨是 ¨否
目的地：
寒假期间是否离厦：¨是 ¨否
目的地：
（若选“否”跳转至体温）
□居住/途经湖北省武汉市（日期：
），

或赴湖北省武汉市旅游（日期：
）

□居住/途经湖北省（除武汉市）（日期：
），

或赴湖北省（除武汉市）旅游（日期：
）

□居住/途经境外（含港澳台）（日期： ），
返程日期： 年 月 日
或赴境外（含港澳台）旅游（日期：
）
交通方式：
¨ 飞机（班次）
¨ 火车（车次）
¨ 汽车（发车时间）
¨ 自驾
¨ 其它
同行人姓名及联系方式：
体温： ℃

本人抵达厦门前 14 天：
□近距离接触过来自武汉市或境外（含港澳台）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊/无症状感染患者（日期：
□其他特别情况 （日期： ）
£无上述情形

）

）
本人目前健康状况（可多选）：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻
£无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
填报人姓名/身份证号码：
填报人是否是学生的监护人？ ①是 ②否
填报日期：2020年4月19日

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