医院医疗纠纷投诉登记表.doc

伊犁州**医院投诉登记表
投诉方式： □来电 □来访 □来信 □其他
投诉人姓名

与患者关系

患者姓名

性别

族别

患者年龄

住院号/门诊号

患者住址

 患者工作单位

联系电话

投诉日期
年 月 日
被投诉科室

被投诉人

首
诉
记
录

记录人： 投诉人： 20 年 月 日
调查
核实 
情况
调查人： 科主任（护士长）： 当事人： 
科室
处理
意见

科室主任（护士长）： 当事人： 年 月 日
领导意见

领导签字： 年    月 日
反馈记录
反馈内容简述：
投诉人对投诉处理的满意度：
满意□ 一般□ 不满意□
分析整
改建议
（由 受
理部门
填 写）
产生原因

整改建议

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