医院医疗纠纷投诉登记表.doc

伊犁州*医院投诉登记表投诉方式： 来电 来访 来信 其他 投诉人姓名与患者关系患者姓名性别族别患者年龄住院号/门诊号患者住址患者工作单位联系电话投诉日期 年 月 日被投诉科室被投诉人首诉记录 记录人： 投诉人： 20 年 月 日 调查 核实 情况 调查人： 科主任（护士长）： 当事人： 科室处理意见科室主任（护士长）： 当事人： 年 月 日 领导意见 领导签字： 年 月 日反馈记录 反馈内容简述： 投诉人对投诉处理的满意度： 满意 一般 不满意 分析整 改建议 （由 受 理部门 填 写） 产生原因整改建议 审核人：2 / 2