肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的危险因素分析.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 2024肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的危险因素分析王淑峰1，姚丹林1，王志伟21 北京丰台医院急诊科，北京 1000712 北京丰台医院普外科，北京 100071摘要：目的 探讨肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的危险因素。方法 收集2018年3月至2023年3月北京丰台医院收治的80例肝硬化门静脉高压患者的临床资料，按照入院时是否存在上消化道出血将其分为出血组（n=41）和对照组（n=39）。收集所有患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、基础病史、肝硬化相关病史等，分析肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的危险因素。结果 出血组患者年龄、饮酒史、收缩压、凝血酶原时间延长比例、服用抗血小板药物比例、未服用降低门静脉压力药物比例均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。多因素分析结果显示，年龄 60岁、有饮酒史、凝血酶原时间延长、未服用降低门静脉压力药物、服用抗血小板药物均为肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的独立危险因素（P 0.05）。结论 年龄 60岁、饮酒史、凝血酶原时间延长、未服用降低门静脉压力药物、服用抗血小板药物均为肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的独立危险因素，临床上可根据上述指标筛查高危患者，给予针对性的预防措施和监测。关键词：肝硬化；门静脉高压；上消化道出血；危险因素中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.02.25Analysis of risk factors for upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and portal hypertensionWang Shufeng1,Yao Danlin1,Wang Zhiwei21 Department of Emergency,Beijing Fengtai Hospital,Beijing 100071,China2 Department of General Surgery,Beijing Fengtai Hospital,Beijing 100071,ChinaAbstract:Objective To explore the risk factors of upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and portal hypertension.Method Clinical data of 80 cirrhotic patients with portal hypertension admitted to Beijing Fengtai Hospital from March 2018 to March 2023 were collected and divided into hemorrhage group(n=41)and control group(n=39)according to whether upper digestive tract hemorrhage was present at admission.Age,sex,body mass index,smoking history,drinking history,basic medical history,and cirrhosis related medical history of all patients were collected,the risk factors of upper gastrointestinal bleeding in cirrhotic patients with portal hypertension were analyzed.Result The age,history of alcohol consumption,systolic blood pressure,proportion of prolonged prothrombin time,proportion of taking antiplatelet drugs,and proportion of not taking drugs to reduce portal pressure in the bleeding group patients were all higher than those in the control group patients,the differences were statistically significant(P0.05).The results of multivariate analysis showed that age60 years old,the history of alcohol consumption,prolonged prothrombin time,no use of drugs to reduce portal pressure,and use of antiplatelet drugs were all independent risk factors for upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and portal hypertension(P0.05).Conclusion 作者简介作者简介王淑峰，主治医师，主要从事急诊急救医学方面的研究，北京丰台医院通信作者通信作者王志伟（Wang Zhiwei，corresponding author），主任医师，E-mail： 临床研究 244血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期中国肝炎发病率较高，以病毒性肝炎、酒精性肝炎为主1-2。肝硬化是肝炎发展的晚期阶段，由于肝组织中小叶结构遭到破坏而发生重构，原有正常的肝内门静脉及其分支被压迫、弯曲甚至闭合，导致门静脉系统内压力逐渐升高形成门静脉高压3-4。当门静脉高压传递至上消化道，可导致食管胃底静脉曲张、胃体黏膜下静脉曲张，在上消化道黏膜受到物理、化学因素损伤时，容易发生上消化道出血5-6，且由于门静脉压力较高，常导致上消化道出血凶猛，容易诱发肝性脑病，甚至危及患者生命安全，是常见的危急重症7。因此，对肝硬化门静脉高压患者进行积极预防，可降低上消化道出血的发生风险。既往研究结果显示，肝炎、肝硬化患者一旦发生门静脉高压，上消化道出血风险显著增加8。而对于已经存在门静脉高压的患者，其发生上消化道出血的风险更高，需要进一步通过危险因素筛查进行评估，从而有利于临床实践中对患者进行个体化、精准干预，避免因过度预防而对部分患者造成额外的治疗和经济负担。既往研究对肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的危险因素进行了相关探索9-12，但仍然存在一定的局限性，如部分研究纳入指标为发生上消化道出血后的，其可能与发生上消化道出血前的实际情况不同，还有部分指标需要患者住院后进行相关检查才能知道是否存在异常，均难以作为肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的预测因素。因此，本研究旨在探讨肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的危险因素，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2018年3月至2023年3月北京丰台医院收治的肝硬化门静脉高压患者的临床资料。纳入标准：年龄 18岁；符合肝硬化门静脉高压的诊断标准13；入院前的临床信息完整。排除标准：有肝硬化门静脉高压和上消化道出血相关的外科手术治疗史或内镜下介入治疗史；合并上消化道恶性肿瘤；上消化道异物（含骨渣、鱼刺等锐利坚硬食物成分）导致的上消化道损伤出血；合并血液系统原发性疾病。根据纳入与排除标准，最终共纳入80例肝硬化门静脉高压患者，按照入院时是否存在上消化道出血将其分为出血组（n=41）和对照组（n=39）。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1.2 数据收集及观察指标收集所有患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、基础病史、肝硬化相关病史等，分析肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的危险因素。1.3 统计学方法应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验；采用多因素Logistic回归模型分析与肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血有关的危险因素。P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 一般资料的比较出血组患者年龄、饮酒史、收缩压、凝血酶原时间延长比例、服用抗血小板药物比例均高于对照组患者，差异均有统计学意义（P 0.05）。（表1）2.2 肝病相关信息的比较肝硬化患者以病毒性肝炎肝硬化为主，其次是酒精性肝硬化，部分患者入院之前已经开始服用降低门静脉压力药物。两组患者肝炎类型、肝硬化病程、Child-Pugh分级比较，差异均无统计学意义（P 0.05）。出血组患者未服用降低门静脉压力药物比例高于对照组患者。（表2）2.3 肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血影响因素的多因素分析将表1、表2中差异有统计学意义的年龄、饮酒比例、凝血酶原时间延长比例、服用抗血小板药物比例、服用降低门静脉压力药物比例作为自变量，肝硬化门静脉高压患者上消化道出血发生情况作为因变量（未出血=0，出血=1），纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，年龄 60岁、有饮酒史、凝血酶原时间延长、未服用降低门静脉压力药物、服用抗血小板药物均为肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的独立危险因素（P 0.05）。（表3）Age60 years old,history of alcohol consumption,prolonged prothrombin time,lack of medication to reduce portal pressure,and use of antiplatelet drugs are all independent risk factors for upper gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis and portal hypertension.In clinical practice,high-risk patients can be screened based on the above indicators,and targeted preventive measures and monitoring can be given.Key words:liver cirrhosis;portal hypertension;upper gastrointestinal bleeding;risk factor245Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.2,Feb 20243 讨论当肝硬化门静脉压力升高到一定程度时，门静脉系统汇聚的各静脉及其分支也会因压力传递而血管内压力升高，此时黏膜下的表浅静脉因压力升高而发生静脉充盈、迂曲，因此在食管胃底静脉处较为明显。当静脉曲张发生后，上消化道黏膜被曲张的静脉改变黏膜厚度与正常结构，导致黏膜发生营养不良，容易在物理和化学因素的作用下发生静脉破裂，引起上消化道出血，且由于此时的静脉压力较高，出血常快且量大，容易导致患者很快发生失血性休克，且血液进入肠道后可能诱发肝性脑病。因此，及时识别发生上消化道出血的高危肝硬化门静脉高压患者有重要的临床意义。本研究采用临床上常见的指标进行多因素分析，结果显示，年龄 60岁、有饮酒史、凝血酶原时间延长、未服用降低门静脉压力的药物以及服用抗血小板药物均是肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的影响因素。刘昌江等15的研究纳入了295例肝硬化门静脉高压住院患者，发生上消化道出血152例（51.5%）。张贺媛等16的研究纳入了150例肝硬化门静脉高压住院患者，发生上消化道出血57例（38.0%）。王茜等17的研究纳入了414例肝硬化门静脉高压住院患者，发生上消化道出血91例（22.5%）。王剑等18的研究纳入了86例肝硬化门静脉高压住院患者，发生上消化道出血44例（51.2%）。方园等19的研究纳入了50例肝硬化门静脉高压住院患者，发生上消化道出血31例（62.00）。上述研究表明肝硬化门静脉高压住院患者发生上消化道出血的比例较高，虽然这与实际情况有所不同，但也提示肝硬化门静脉高压患者容易发生上消化道出血，应当予以充分的重视。本研究结果显示，年龄 60岁是肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的影响因素，这与其他研究15-17,20-21结果不一致，一方面可能与纳入的各地患者本身存在差异有关，另一方面可能与各研究的样本量不同有关，还与个别研究的统计方法不同有关。本研究结果显示，有饮酒史是肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的影响因素，与刘昌江等15、张贺媛等16、王剑等18的研究结果一致。饮酒不仅导致酒精性肝炎、肝硬化，还损伤胃食管黏膜，因此，肝硬化患者无论是否饮酒导致，都应戒酒。本研究结果显示，凝血酶原时间延长是肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的影响因素，分析原因为肝硬化后肝脏合成凝血因子的能力下降，发展到一定程度可导致凝血功能障碍，其中以凝血酶原时间延长最为突出，此时，一旦食管胃底静脉有轻微损伤破裂，即可出血且难以自行止血，与刘昌江等15的结果基本一致。本研究与其他研究不一致的突出之处在于部分患者在住院前已经开始服用降低门静表1 两组患者一般资料的比较指标出血组（n=41）对照组（n=39）t/2值 P值年龄（岁，xs）63.27.958.57.42.743 0.008性别n（%）0.359 0.549男性28（68.3）29（74.4）女性13（31.7）10（25.6）吸烟史n（%）15（35.6）11（28.2）0.640 0.424饮酒史n（%）22（53.7）12（30.8）4.285 0.038体重指数（kg/m2，xs）23.92.624.23.10.470 0.640收缩压（mmHg，xs）112.610.1 119.411.8 2.774 0.007谷丙转氨酶（U/L，xs）48.67.445.96.91.686 0.096总胆红素（mol/L，xs）25.74.224.64.01.198 0.234肌酐（mol/L，xs）81.89.580.19.70.792 0.431白细胞计数（109/L，xs）7.91.4 7.71.50.617 0.539血红蛋白（g/L，xs）146.57.3148.27.61.020 0.311血小板计数（109/L，xs）107.412.7 110.514.3 1.026 0.308凝血酶原时间延长n（%）25（61.0）12（30.8）7.336 0.007服用抗血小板药物n（%）15（36.6）6（15.4）4.641 0.031注：1 mmHg=0.133 kPa表2 两组患者肝病相关信息的比较指标出血组（n=41）对照组（n=39）2/t值P值肝炎类型n（%）0.150 0.698病毒性肝炎32（78.0）29（74.4）酒精性肝炎9（22.0）10（25.6）肝硬化病程（年，xs）4.90.84.60.71.781 0.079未服用降低门静脉压 力药物n（%）5.343 0.021是22（53.7）11（28.2）否19（46.3）28（71.8）Child-Pugh分级n（%）2.696 0.260A8（19.5）12（30.8）B11（26.8）13（33.3）C22（53.7）14（35.9）表3 多因素Logistic回归分析结果因素SEWald 2OR95%CIP值年龄60岁0.967 0.308 9.857 2.748 1.0827.002 0.036饮酒史0.904 0.296 9.327 2.603 1.0436.447 0.040凝血酶原时间 延长1.052 0.317 11.013 3.511 1.4098.715 0.011未服用降低门 静脉压力药物0.983 0.309 10.120 2.937 1.1647.343 0.025服用抗血小板 药物0.959 0.304 9.952 3.159 1.1019.058 0.034注：收缩压虽然差异有统计学意义，但其是出血导致的，因此不作为自变量；凝血酶原时间延长虽然是入院时检测结果，但其是在出血前就已经存在的，因此作为自变量246血管与腔内血管外科杂志2024 年 2 月 第 10 卷 第 2 期1 Chen S,Mao W,Guo L,et al.Combating hepatitis B and C by 2030:achievements,gaps,and options for actions in ChinaJ.BMJ Glob Health,2020,5(6):e002306.2 Xiao J,Wang F,Wong NK,et al.Global liver disease burdens and research trends:analysis from a Chinese perspectiveJ.J Hepatol,2019,71(1):212-221.3 Gins P,Krag A,Abraldes JG,et al.Liver cirrhosisJ.Lancet,2021,398(10308):1359-1376.4 Roehlen N,Crouchet E,Baumert TF.liver fibrosis:mechanistic concepts and therapeutic perspectivesJ.Cells,2020,9(4):875.5 Buob S,Johnston AN,Webster CR.Portal hypertension:pathophysiology,diagnosis,and treatmentJ.J Vet Intern Med,2011,25(2):169-186.6 Simonetto DA,Liu M,Kamath PS.Portal hypertension and related complications:diagnosis and managementJ.Mayo Clin Proc,2019,94(4):714-726.7 Fejfar T,Vasek T,Hlek P.Bleeding in portal hypertensionJ.Vnitr Lek,2020,66(4):32-41.8 Jothimani D,Rela M,Kamath PS.Liver cirrhosis and portal hypertension:how to deal with esophageal varices?J.Med Clin North Am,2023,107(3):491-504.9 贺加星,阴继凯,刘凡,等.肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的相关危险因素分析J.中国普通外科杂志,2015,(1):127-130.10 常宇飞,刘晓,高越,等.肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的影响因素分析J.血管与腔内血管外科杂志,2021,7(10):1222-1226.11 范子玲.肝硬化门静脉高压并发上消化道出血的风险因素分析J.解放军预防医学杂志,2019,37(3):105-106;108.12 周仁正,谢发平,陈璐.肝硬化合并上消化道出血患者的危险因素分析J.临床和实验医学杂志,2019,18(12):1280-1283.13 中华医学会肝病学分会,中华医学会消化病学分会,中华医学会内镜学分会.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南J.临床肝胆病杂志,2016,32(2):203-219.14 European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines on prevention and management of bleeding and thrombosis in patients with cirrhosisJ.J Hepatol,2022,76(5):1151-1184.15 刘昌江,张丽媛,阮海兰,等.肝硬化门静脉高压患者并发上消化道出血的危险因素分析J.现代消化及介入诊疗,2020,25(7):856-859.16 张贺媛,王璇,王芳,等.肝硬化门静脉高压患者并发上消化道出血的危险因素及RLR、TBA、PT的预测效能研究J.现代生物医学进展,2022,22(12):2377-2382.17 王茜,薛莹,冯雪,等.肝硬化患者上消化道出血的危险因素分析J.重庆医学,2022,51(17):2926-2931.18 王剑,王乐,汪丽丽.肝硬化并发上消化道出血影响因素及其预测模型的建立J.贵州医药,2021,45(9):1371-1373.19 方园,沈翔,张慧.肝硬化门脉高压所致上消化道出血的影响因素分析J.肝脏,2020,25(6):607-610.20 袁静.超声评估肝硬化门静脉高压上消化道出血风险的价值D.长春:吉林大学,2020.21 杜鹏,李笃民,张冉,等.脾CT影像组学诺模图在肝硬化上消化道出血风险预测中的价值J.中国现代普通外科进展,2022,25(6):455-460.脉压力的药物，该类药物降低门静脉压力后，食管胃底静脉曲张可以得到一定程度的缓解，从而降低出血风险，这一因素在其他研究中并没有被考虑。本研究还分析了平时服用抗血小板药物对肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的影响，抗血小板药物一方面可以损伤胃黏膜，另一方面可还影响患者的凝血功能，增加出血风险，而这一因素在其他研究中也没有被分析。本研究存在一些不足之处：样本量较小，导致统计学结果的可靠性和外延型受到影响；属于单中心研究，与其他中心的患者可能存在一定差异，即存在病例选择偏倚；属于回顾性研究，可能很多与出血相关的因素没有被收集。未来将采用多中心、大样本、前瞻性设计进一步研究，从而得出更为可靠的结论。综上所述，年龄 60岁、饮酒史、凝血酶原时间延长、未服用降低门静脉压力药物、服用抗血小板药物均为肝硬化门静脉高压患者发生上消化道出血的独立危险因素，临床上可根据上述指标筛查高危患者，给予针对性的预防措施和监测。参考文献