经导管主动脉瓣植入术后患者不同心脏起搏策略及其预后的研究进展.pdf

895 中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 综述 经导管主动脉瓣植入术后患者不同心脏起搏策略及其预后的研究进展张磊1，张军1作者单位：1 100043 北京,解放军总医院京西医疗区综合内科通讯作者：张军,E-mail:doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2023.07.33经导管主动脉瓣植入（TAVI）术用于治疗症状性主动脉瓣狭窄（AS），对于外科手术高风险的、或者无法进行外科手术治疗的患者而言，已成为一种安全、不可替代的治疗选择1。在过去几年中，多项研究比较了TAVI和外科主动脉瓣置换术（SAVR）的预后，2019年Siontis等研究者在European Heart Journal发表一项Meta分析，入组7个随机对照研究，比较了4014例TAVI患者和4006例SAVR患者的预后，结果发现与SAVR相比，TAVI患者在长达2年的时间内全因死亡的相对风险降低12%，经股动脉路径植入者更低，约降低17%，脑卒中的相对风险降低19%，但永久起搏器植入（PPI）和大血管并发症的风险更高，而出血风险更低2。由此可见，传导系统异常是TAVI术后常见的并发症3，其中最常见的是新发左束支传导阻滞（LBBB），球囊扩张式Edwards-Sapien瓣膜（ESV）发生率为4%30%，自膨胀美敦力CoreValve系统（MCRS）发生率为18%65%4。1 TAVI术后心脏传导异常的发生机制 主动脉瓣和传导系统之间位置关系非常接近，可解释TAVI围手术期传导异常发生的原因。房室结位于Koch三角内，它是由Todaro腱、冠状窦口和三尖瓣隔叶插入点构成。Todaro腱与三尖瓣隔叶在室间隔膜部的附着点汇合之处构成Koch三角的顶端，冠状窦口构成其基底。房室结位于Koch三角顶端靠下的位置，穿过室间隔膜部和并通过中央纤维体深入左侧延续为希氏束，传导系统在左侧穿过室间隔膜部下缘，在肌部室间隔上缘发出左束支，左束支与分隔主动脉瓣无冠瓣瓣叶和右冠瓣瓣叶的叶间三角密切相关。这样紧密的关系对于理解TAVI术后传导障碍很关键。尸检研究结果表明，TAVI术后传导障碍主要是由于直接机械损伤相关的不同程度的水肿、血肿和缺血所致5。除了经导管瓣膜与传导系统之间的机械相互作用外，也有相关研究阐述主动脉瓣狭窄和传导系统障碍之间相关性的机制，主动脉瓣狭窄患者由于传导系统与主动脉瓣相距较近，钙化也会累及传导系统，且左心功能不全不断进展，二者均与LBBB和进展的房室传导阻滞相关6。2 TAVI术后永久起搏器植入的指征、预测因子2.1 TAVI术后永久起搏器植入的指征、预测因子 TAVI相关传导障碍最常发生于急性期，即围手术期或术后24 h内。高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征是PPI治疗确定无疑的指征，但新发LBBB是TAVI中最常见的传导障碍。围手术期【中图分类号】R654.2 【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）85%94%的病例出现新发LBBB，约55%会持续至出院或30 d内7-9。随访1年持续新发LBBB的发生率在60%左右，提示出院或30 d后新发LBBB的延迟缓解似乎不太可能，且患者术后6个月至1年射血分数改善甚微7,8，但新发LBBB与全因死亡率、心源性死亡或心衰再次入院率无明显相关性10。也有研究表明，TAVI术后房室传导阻滞自发恢复率较高11，这与入组的人群特征及基础合并的心律失常类型、瓣膜类型、瓣膜放置位置相关。TAVI患者出院后至1年内延迟出现的LBBB比例较低（02.9%）。随访过程中发现，新发LBBB患者中PPM治疗率为5%14%7-9。研究表明进展为高度房室传导阻滞是PPM治疗最常见的指征，然而Nazif等研究者报道，在球囊自膨胀瓣膜治疗中，高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征作为PPM治疗的主要指征，和术后新发LBBB进行PPM治疗的比例均在47%左右8。2.2 TAVI术后永久起搏器植入的预测因子 目前为止有多项研究探讨TAVI术后PPI的危险因素，如高血压、术前已存在束支传导阻滞、其他传导异常、室间隔肥厚、瓣膜类型、大小、植入深度、基线主动脉瓣跨瓣压差50 mmHg12-14。2015年Maan等进一步确定TAVI患者PPI治疗的危险因素、时机及预后，结果发现既往存在右束支传导阻滞（RBBB）是该类患者很强的预测因子（校正OR=4.87），另外相对于左室流出道直径植入瓣膜更大导致对传导系统的压迫更明显，增加起搏器植入的可能性15,16。既往存在RBBB患者是通过TAVI术后瓣膜压迫左束支后形成机械损伤进而发展为完全房室传导阻滞。除RBBB外，房室传导阻滞、PR、QRS或QTc间期延长也是TAVI术后心动过缓的预测因子17，而这些是否需要积极进行PPI治疗则证据有限。另外，有研究者随访TAVI术后PPI治疗的患者，分析起搏器依赖的情况，结果发现术后1年内起搏器依赖率为33%36%，对于基线存在RBBB、且术后24 h内出现严重心脏传导异常的患者在术后当时或术后1 d进行PPI治疗，随访起搏器依赖的比例更高18。3 TAVI术后不同起搏器植入策略对该类患者的预后影响 因此判定什么样的患者需要积极进行PPI治疗很重要，避免不必要的PPI治疗不仅可以避免植入操作过程中的并发症，同时可预防长期后遗症。有研究表明右心室起搏对患者的生活质量具有负面影响，同时增加心力衰竭和再住院率19,20。也有研究报道TAVI术后30 d内进行永久起搏器治疗的患者6年的全因死亡率更高18。目前对于TAVI术后新发LBBB的影响尚不明确，考虑到有突然发展为完全性房室传导阻滞的可能性，因此研究者针对TAVI术后出现新发LBBB的所有患者，最初提出一种自由起搏器植入的策略，这种策略导致该人群存在很高的PPI治疗率。考虑到新发LBBB有恢复的可能11，中国循证心血管医学杂志2023年7月第15卷第7期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,July,2023,Vol.15,No.7 896 因此有学者提出采用严格的起搏器植入策略。自由起搏器植入策略是指除了已确定的PPI指征，如除三度AVB外，TAVI术后新发LBBB（QRS120 ms）也可进行PPI治疗；严格起搏器植入策略是指只有LBBB合并新发房室阻滞（PQ间期200 ms）才进行PPI治疗。2020年Schoechlin等研究者纳入TAVI术后采用自由起搏器植入策略进行PPI治疗的383例患者和采用严格策略进行PPI治疗的384例患者，比较两组TAVI患者起搏器植入率、住院时间及1年内死亡率，结果发现严格起搏器植入策略组患者起搏器植入率更低（17.8%vs.38.1%，P0.001）、住院时间更短，1年的全因死亡率无明显差异（14.1%vs.11.7%，log-rank P=0.28），然而该组患者猝死率更高（3.4%vs.1.3%，log-rank P=0.049）。但这一结果需谨慎解读，因其统计学显著性处于临界，且两组的全因死亡率没有差异，需要更多的研究来验证该结果。这一研究团队对上述患者随访3年，结果发现两组患者3年全因死亡率和心衰入院的主要终点的发生率无明显差异（30.7%vs.35.2%，P=0.242）、全因死亡率无明显差异（26.6%vs.29.2%，P=0.718），提示严格策略可明显降低起搏器植入率，3年中期预后较对照组无差异，是一种相对安全的策略。总体来讲，进行PPI治疗的患者因心衰住院的比例更高（14.8%vs.7.8%，P=0.004）。目前关于这两种起搏器植入策略比较的研究较少，仍需进一步研究证实。4 总结及展望循证医学证据提示TAVI已成为主动脉瓣狭窄有效、安全、不可缺少的治疗手段。而心脏传导障碍则是该人群最常见的并发症，尤其以新发LBBB更为常见，不仅与患者主动脉瓣病变情况、植入瓣膜类型、大小及深度、室间隔厚度有关，还与患者存在的基础心律失常相关。近几年相关学者针对如何降低心脏传导障碍进行了积极探索，效果显著，不仅在手术操作方面、瓣膜选择方面都有相应的规范，同时也在探索这部分患者起搏器植入策略对于预后的影响，起搏器植入治疗是该类患者治疗必要的手段，然而起搏器植入会增加患者住院时间、心衰的再入院率，单纯存在新发LBBB是否需要积极进行PPI治疗仍存有争议。采用严格的起搏器植入策略不仅可降低起搏器植入的比例，同时不增加中期不良预后的风险，采取有效的起搏器策略对于患者预后具有重要影响，仍需进一步研究完善相关证据。参 考 文 献1 Makkar RR,Fontana GP,Jilaihawi H,et al.Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosisJ.N Engl J Med,2012,366(18):1696-704.2 Siontis GCM,Overtchouk P,Cahill TJ,et al.Transcatheter aortic valve implantation vs.surgical aortic valve replacement for treatment of symptomatic severe aortic stenosis:an updated meta-analysisJ.Eur Heart J,2019,40(38):3143-53.3 Rods-Cabau J,Urena M,Nombela-Franco L,et al.Arrhythmic Burden as Determined by Ambulatory Continuous Cardiac Monitoring in Patients With New-Onset Persistent Left Bundle Branch Block Following Transcatheter Aortic Valve Replacement:The MARE StudyJ.JACC Cardiovasc Interv,2018,11(15):1495-505.4 Auffret V,Puri R,Urena M,et al.Conduction Disturbances After Transcatheter Aortic Valve Replacement:Current Status and Future PerspectivesJ.Circulation,2017,136(11):1049-69.5 Moreno R,Dobarro D,Lpez de S E,et al.Cause of complete atrioventricular block after percutaneous aortic valve implantation:insights from a necropsy studyJ.Circulation,2009,120(5):e29-30.6 Urena M,Hayek S,Cheema AN,et al.Arrhythmia burden in elderly patients with severe aortic stenosis as determined by continuous electrocardiographic recording:toward a better understanding of arrhythmic events after transcatheter aortic valve replacementJ.Circulation,2015,131(5):469-77.7 Houthuizen P,van der Boon RM,Urena M,et al.Occurrence,fate and consequences of ventricular conduction abnormalities after transcatheter aortic valve implantationJ.EuroIntervention,2014,9(10):1142-50.8 Nazif TM,Williams MR,Hahn RT,et al.Clinical implications of new-onset left bundle branch block after transcatheter aortic valve replacement:analysis of the PARTNER experienceJ.Eur Heart J,2014,35(24):1599-607.9 Urena M,Mok M,Serra V,et al.Predictive factors and long-term clinical consequences of persistent left bundle branch block following transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valveJ.J Am Coll Cardiol,2012,60(18):1743-52.10 Testa L,Latib A,De Marco F,et al.Clinical impact of persistent left bundle-branch block after transcatheter aortic valve implantation with CoreValve Revalving SystemJ.Circulation,2013,127(12):1300-7.11 van der Boon RM,Van Mieghem NM,Theuns DA,et al.Pacemaker dependency after transcatheter aortic valve implantation with the self-expanding Medtronic CoreValve SystemJ.Int J Cardiol,2013,168(2):1269-73.12 Monteiro C,Ferrari ADL,Caramori PRA,et al.Permanent Pacing After Transcatheter Aortic Valve Implantation:Incidence,Predictors and Evolution of Left Ventricular FunctionJ.Arq Bras Cardiol,2017,109(6):550-9.13 Nardi P,Pellegrino 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