经导管主动脉瓣置换术后血小板减少发生规律及相关因素分析.pdf

中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9 654 DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2023.09.003作者单位：330006 江西南昌，江西省人民医院（南昌医学院第一附属医院）心内科通信作者：詹宇亮，Email：yuliang_ 临床研究 经导管主动脉瓣置换术后血小板减少发生 规律及相关因素分析刘松涛 蔡新勇 邵靓 刘员员 黄笑 朱虹岷 洪浪 詹宇亮【摘要】目的探讨经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术后血小板减少发生规律及相关因素。方法 选取2021年1月至2022年12月在江西省人民医院行TAVR患者111例，依据术后血小板减少较基线值30%分为术后血小板减少组及术后血小板正常组。对比两组病例资料，分析TAVR术后血小板减少的发生规律及相关因素。结果 在111例TAVR患者中，术后血小板减少组72例（64.9%），其中80.5%患者在术后第24天血小板计数降低至最低值，94.4%患者出院前血小板计数恢复基线水平；术后血小板正常组39例（35.1%）。术后血小板减少组与术后血小板正常组患者中术后白细胞计数（12.693.74）109/L比（10.003.48）109/L，P0.001、术后中性粒细胞百分比（87.516.52）%比（79.6011.01）%，P0.001、术后血红蛋白（94.5018.30）g/L比（108.8017.50）g/L，P0.001、术后血小板计数（89.3842.26）109/L比（144.2140.04）109/L，P0.001、术后C反应蛋白（34.8440.25）mg/L比（12.5910.94）mg/L，P=0.048、术后降钙素原（1.553.81）ng/ml比（0.240.24）ng/ml，P=0.020、手术时间（132.8525.05）min比（115.1310.48）min，P0.001比较，差异均有统计学意义。经二元Logistic单因素回归方程分析，手术时间是TAVR术后血小板减少的影响因素，差异有统计学意义（OR 1.062，95%CI 1.0281.098，P0.001）。结论 TAVR术后发生血小板减少是一种常见的现象，且具有自限性，大部分患者在出院前血小板能恢复至基线水平。炎症反应可能是TAVR术后血小板减少的潜在机制。较长的手术时间与术后血小板减少独立相关。【关键词】经导管主动脉瓣置换术；血小板减少【中图分类号】R541Acquired thrombocytopenia after transcatheter aortic valve replacement：occurrence regularity and clinical correlates LIU Song-tao，CAI Xin-yong，SHAO Liang，LIU Yuan-yuan，HUANG Xiao，ZHU Hong-min，HONG Lang，ZHAN Yu-liang.Department of Cardiology，Jiangxi Provincial Peoples Hospital，the First Affi liated Hospital of Nanchang Medical College，Nanchang 330006，ChinaCorresponding author：ZHAN Yu-liang，Email：yuliang_【Abstract】Objective To analyze the occurrence regularity and clinical correlates of thrombocytopenia after transcatheter aortic valve replacement（TAVR）.Methods A total of 111 patients who underwent TAVR in our hospital from January 2021 to December 2022 were included and divided into two groups：postoperative thrombocytopenia group and postoperative platelet normal group based on postoperative platelet count30%compared to the baseline value.The data of two groups was compared and the regularity and related factors of thrombocytopenia after TAVR were analyzed.Results Among the 111 TAVR patients，72（64.9%）showed a decrease of30%in platelet count compared to baseline.Among them，80.5%of patients had 202309正文.indd 654202309正文.indd 6542023/10/30 14:17:242023/10/30 14:17:24 655 中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9a minimum platelet count 24 days after TAVR，and 94.4%of patients had their platelet count restored to baseline before discharge.The number of patients with postoperative leukocyte count，postoperative neutrophil count，postoperative hemoglobin，postoperative platelet count，postoperative C-reactive protein，postoperative pro Calcitonin，and surgical time were statistically different between the two groups（all P0.05）.Through binary Logistic regression analysis，it was found that surgical time is a influencing factor for the occurrence of thrombocytopenia after TAVR（P0.001）.Conclusions Thrombocytopenia after TAVR is a common phenomenon and has self-limiting characteristics.Most patients can recover their platelets to normal levels before discharge.Inflammatory response may be a potential mechanism of thrombocytopenia after TAVR surgery.Long surgical time is independently associated with postoperative thrombocytopenia.【Key words】Transcatheter aortic valve replacement；Thrombocytopenia主动脉瓣疾病是老年人群常见的心脏疾病，随着年龄增长其发病率逐渐升高。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）可通过组装完整的人工主动脉瓣经导管置 入到病变的主动脉瓣处，在功能上完成主动脉瓣的 置换。自2002年首例TAVR手术成功报道以来1，TAVR已成为老年主动脉瓣疾病患者的一线治疗手段2，且适用人群也从老年高风险患者逐步扩展到中、低风险及较年轻患者3-4。尽管在患者和瓣膜类型选择、技术以及临床管理等方面不断改进，TAVR 术后相关的并发症并不少见，其中血小板减少症是TAVR术后最常见的并发症之一。目前，TAVR术后血小板减少的机制尚未明确，但相关研究表明其可显著增加TAVR患者的不良预后5-8。此外，TAVR患者术后通常需要抗栓治疗，血小板减少使得围术期抗栓药物的使用复杂化。因此，了解TAVR术后血小板减少发生规律及影响因素，对选择治疗方案有指导作用。本研究通过回顾性分析111例TAVR患者临床资料，分析TAVR术后血小板减少发生规律及其影响因素。1 1 对象与方法 对象与方法1.11.1 研究对象选取2021年1月至2022年12月在江西省人民医院行TAVR患者，对所有患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）因重度主动脉瓣关闭不全或狭窄行TAVR术；（2）术前及术后均完善相关实验室检查。排除标准：（1）经心尖主动脉瓣置入或手术期间紧急中转体外循环并开展主动脉瓣置入手术的患者；（2）外科术后生物瓣衰败而行TAVR；（3）术后缺少相应检查资料；（4）术前存在感染、血液系统疾病、肝硬化、脾大等；（5）预期生存期小于1年。1.21.2 研究方法纳入患者在入院后均在江西省人民医院心内科行TAVR治疗。根据术前麻醉医师对患者评估，选择全身麻醉或局部麻醉的方式。置入临时起搏导管，经股动脉置入猪尾导管，并到达主动脉根部，开展主动脉根部造影。随后，放置跨瓣导丝，交换猪尾导管，连接压力传感器测左心室压力，计算跨瓣压差并记录（主动脉瓣狭窄）；置入加硬导丝，经股动脉路径将已预冲洗人工主动脉瓣输送至自体主动脉瓣区域，在快速心室起搏下释放瓣膜并固定，使其替代原有主动脉瓣功能。瓣膜完全释放后，撤出输送系统，保留超硬导丝，交换猪尾导管至左心室进行测压，测量跨瓣压差并记录（主动脉瓣狭窄）。其后猪尾导管置于主动脉瓣上造影，确认是否存在瓣周漏及冠状动脉显影情况9。收集所有患者的临床资料，包括性别、年龄、既往史、术前及术后常规实验室检查，置入瓣膜类 型、瓣膜尺寸、是否行预扩张及后扩张、手术时间。依据术后血小板减少较基线值下降30%为术后血小板减少组及术后血小板减少较基线值下降30%为术后血小板正常组6。1.31.3 统计学分析所有数据采用SPSS 26.0统计软件对数据进行 统计学处理。正态分布的计量资料采用均数标准差（x-s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）形式表示，组间比较采用2检验。经二元 Logistic回归方程分析相关影响因素。以P0.05为 差异有统计学意义。2 2 结果 结果纳入2021年1月至2022年12月在江西省人民医 202309正文.indd 655202309正文.indd 6552023/10/30 14:17:242023/10/30 14:17:24中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9 656 表1表1 两组患者基线资料比较Table 1Table 1 Comparison of Baseline characteristics between two groups项目术后血小板减少组（72 例）术后血小板正常组（39 例）P值年龄（岁，x-s）69.767.0368.776.900.476男例（%）39（54.2）27（69.2）0.123高血压病例（%）27（37.5）13（33.3）0.662糖尿病例（%）8（11.1）4（10.3）0.890慢性阻塞性肺疾病 例（%）6（8.3）5（12.8）0.450冠心病例（%）11（15.3）9（23.1）0.307脑卒中例（%）6（8.3）2（5.1）0.530注：TAVR，经导管主动脉瓣置换术。图 1图 1 TAVR 围术期血小板变化Figure 1Figure 1 Changes in platelet count after TAVR012345671601802001401201008060时间（d）血小板计数109/L院心内科行TAVR患者115例，排除4例患者，其中1例经心尖TAVR、3例患者因术中死亡而缺少术后检查资料。2.1 2.1 TAVR术后血小板变化（总体变化）T A V R 术 前，患 者 基 线 血 小 板 计 数（171.2364.82）109/L；术后第1天血小板计数降至（120.9146.24）109/L，较术前显著减少（P0.001）；大约第4天，血小板计数降低至最低值，此后逐渐回升；术后第7天，血小板计数上升至（156.0665.24）109/L，与术前相比差异无统计 学意义（P0.05，图1）。TAVR术后72例（64.9%，术后血小板减少组）患者出现血小板较基线值下 降30%，其中80.5%患者在术后第24天血小板计数降低至最低值，94.4%患者出院前血小板计数恢复基线水平；术后血小板正常组39例（35.1%）。2.22.2 两组患者一般情况比较111患者年龄（69.416.98）岁，男66例（59.5%），高血压病40例（36.0%），糖尿病12例（10.8%），慢性阻塞性肺病11例（9.9%），冠心病20 例（18.0%），脑卒中8例（7.2%）。两组患者性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、慢性阻塞性肺病史、冠心病史、脑卒中史比较，差异均无统计学意义（均P0.05，表1）。2.32.3 两组患者实验室检验及影像学检查比较111例患者术前白细胞计数（5.991.67）109/L，术前血红蛋白（12 4.0117.14）g/L，术前血小板计数（171.2364.82）109/L，术前中性粒细胞百分比（64.4710.07）%，术后白细胞计数（11.753.86）109/L，术后血红蛋白（99.519.0）g/L，术后血小板计数（126.9146.24）109/L，术后中性粒细胞百分比（84.739.15）%，术后C反应蛋白（26.9434.72）mg/L，术后降钙素原（1.253.32）ngml，肌酐（100.19130.17）mol/L，左心室射血分数（53.8610.21）%，二叶式主动脉瓣40例（36.0%）。术后血小板减少组与术后血小板正常组患者中术后白细胞计数（12.693.74）109/L比（10.003.48）109/L，P0.001、术后中性粒细胞百分比 （87.516.52）%比（79.6011.01）%，P0.001、术后血红蛋白（94.5018.30）g/L比（108.8017.50）g/L，P0.001、术后血 小 板 计 数（8 9.3 84 2.2 6）109/L比（144.2140.04）109/L，P0.001、术后C反应蛋白 （34.8440.25）mg/L比（12.5910.94）mg/L，P=0.048、术后降钙素原（1.553.81）ng/ml比（0.240.24）ng/ml，P=0.020 比较，差异均有统计学意义（表2）。2.42.4 两组患者术中资料比较111例患者使用瓣膜类型分别Vita-Flow 71例（64.0%），Venus-A 37例（33.3%），Sapien 2例（1.8%），Taurus 1例（0.9%）。瓣膜尺寸27 mm 39例（35.1%），球囊预扩张83例（74.8%），球囊后扩张13例（11.7%），手术时间（126.3522.60）min。术后血小板减少组与术后血小板正常组患者手术时间比较，差异有统计学意义（132.8525.05）min比（115.1310.48）min，P0.001，而瓣膜类型、瓣膜尺寸、是否行预扩张及后扩张比较，差异均无统计学意义（均P0.05，表3）。2.52.5 TAVR术后发生血小板减少的影响因素分析经二元Logistic单因素回归方程分析，手术 时间是TAVR术后血小板减少的影响因素，差异有统计学意义（OR 1.062，95%CI 1.0281.098，P0.001，表4）。202309正文.indd 656202309正文.indd 6562023/10/30 14:17:242023/10/30 14:17:24 657 中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9表 2表 2 两组患者实验室检验及影像学检查比较Table 2 Table 2 Comparison of laboratory values between two groups项目术后血小板减少组（72 例）术后血小板正常组（39 例）P值术前白细胞计数（109/L，x-s）6.31 1.79 5.61 1.83 0.056术前血红蛋白（g/L，x-s）122.3517.30 126.72 16.81 0.202术前血小板计数（109/L，x-s）179.5071.46 155.97 47.44 0.068术前中性粒细胞百分比（%，x-s）63.65 9.97 65.97 10.20 0.247术后白细胞计数（109/L，x-s）12.69 3.74 10.00 3.48 0.001术后血红蛋白（g/L，x-s）94.5018.30 108.80 17.50 0.001术后血小板计数（109/L，x-s）89.3842.26 144.21 40.04 0.001术后中性粒细胞百分比（%，x-s）87.51 6.52 79.60 11.01 0.001术后 C 反应蛋白（mg/L，x-s）34.8440.25 12.59 10.94 0.048术后降钙素原（ng/ml，x-s）1.55 3.81 0.24 0.24 0.020肌酐（mol/L，x-s）87.5884.84 123.46186.39 0.167左心室射血分数（%，x-s）55.11 9.07 51.54 11.80 0.078二叶式主动脉瓣例（%）28（38.9）12（30.8）0.395表3表3 两组患者术中资料比较Table 3Table 3 Comparison of procedural characteristics between two groups项目术后血小板减少组（72 例）术后血小板正常组（39 例）P值瓣膜类型例（%）0.386 Vita-Flow47（65.3）24（61.5）Venus-A23（31.9）14（35.9）Sapien 1（1.4）1（2.6）Taurus 1（1.4）0（0.0）瓣膜尺寸27 mm例（%）24（33.3）15（38.5）0.109球囊预扩张例（%）52（72.2）31（79.5）0.400球囊后扩张例（%）7（9.7）6（15.4）0.550手术时间（min，x-s）132.8525.05115.1310.48 0.001表4表4 TAVR术后发生血小板减少单因素Logistic回归分析Table 4Table 4 Analysis of factors associated with Thrombocytopenia after TAVR变量OR值95%CIP值瓣膜类型1.309 0.509 1.679 0.577瓣膜尺寸0.807 0.293 2.221 0.678手术时间1.062 1.028 1.098 0.001注：TAVR，经导管主动脉瓣置换术。3 3 讨论 讨论本研究发现，大部分TAVR术后患者（64.9%）出现血小板计数下降，其中80.5%患者在术后第24天血小板计数降低至最低，并且94.4%患者血小板计数在出院前恢复基线水平。这一结果与既往结果相似。早在2013年，Gallet等10发现TAVR术后血小板下降平均值达到34%。随后，Dvir等5对488例TAVR患者进行研究分析发现，TAVR术后第2天，36.1%患者出现血小板减少。在出院前，90.2%患者恢复正常。Sexton等 11发现TAVR术后87%的患者出现血小板减少，4872 h降至最低点，大约在96 h后开始恢复。血小板减少的现象在冠状动脉旁路移植术、外科换瓣以及经皮冠状动脉介入治疗后都可出现12-14，但TAVR术后血小板减少发生的概率似乎更高。TAVR术后血小板减少通常为自限性，绝大部分患者在出院前能恢复至正常水平。尽管如此，术后血小板减少组的术后血红蛋白水平较术后血小板正常组显著下降（94.5018.30）比（108.8017.50），P0.001，而两组患者术前血 红蛋白水平比较，差异无统计学意义，提示术后血 小板的下降可能带来更高的出血风险。在本次研究中，TAVR术后血小板减少与术后 白细胞计数、术后中性粒细胞百分比、降钙素原、C 反应蛋白相关，表明炎症反应可能是TAVR术后血 小板减少的潜在机制之一。Sexton等11发现血小板 的下降与炎性标志物升高（白细胞介素-6及S100A8/A0蛋白）显著相关，随后血小板开始恢复，炎性指 标下降。同样的，Krumsdorf等15发现TAVR术后 C反应蛋白明显升高，在术后的第3天达到高峰，证 实术后炎症反应机制参与TAVR术后血小板减少的 发生。炎性反应导致血小板减少的机制目前还未明 确，其可能原因是瓣膜置入术后炎性反应影响血小 板功能从而导致血小板沉积于瓣膜表面或从血液 循环中清除。经二元Logistic回归分析发现，手术时间是 TAVR术后血小板减少的影响因素。随着手术时间延长，术后血小板减少的发生率升高。这一结果与此前研究结果一致10，16。介入手术本身对血小板具有直接激活或消耗作用。手术时间的长短可以反应病变的复杂程度。本研究发现瓣膜的类型与TAVR术后血小板减少无明显相关。这一结果与Sexton等11一致。然而，一项研究发现与使用自膨胀式瓣膜相比，使用球囊扩张瓣膜术后血小板减少的发202309正文.indd 657202309正文.indd 6572023/10/30 14:17:242023/10/30 14:17:24中国介入心脏病学杂志2023年 9月第31卷第 9期 Chin J Intervent Cardiol,September 2023,Vol 31,No.9 658 生率显著升高17。Dvir等5发现，与接受Edwards Sapien的患者相比，接受Core valve的患者术后发生血小板减少的概率更高。研究发现Lotus瓣膜是TAVR术后血小板减少的独立危险因素16。人工瓣膜表面可通过一系列复杂的过程（包括蛋白质吸附，血小板、白细胞和红细胞黏附凝血酶的产生及激活等）促进凝血，从而导致血小板减少。不同瓣膜之间存在血小板减少差异，其机制可能与瓣膜的材质、保存液、瓣膜膨胀方式相关。本中心所采用瓣膜多数为Vita-flow、Venus-A，两种瓣膜均属于自膨胀式瓣膜，瓣膜的材质及浸泡液一致，所以两者相比术后血小板减少的发生差异无统计学意义（P0.05）。综述所述，TAVR术后血小板减少是一种常见 的现象，且具有自限性，大部分患者在出院前血小 板能恢复至正常水平。炎症反应可能是TAVR术后 血小板减少潜在机制。较长的手术时间是术后血小 板减少的危险因素。考虑到本研究所纳入样本量及 瓣膜类型少，且未对患者进行跟踪随访明确血小板 减少与预后的关系，存在一定的局限性。未来需要 更多长期随访的临床研究来明确TAVR术后血小板 减少发生的相关影响因素及预后分析，为疾病的诊 疗提供帮助。利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突参考文献 1 Cribier A，Eltchaninoff H，Bash A，et al.Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis：first human case descriptionJ.Circulation，2002，106（24）：3006-3008.DOI：10.1161/01.cir.0000047200.36165.b.2 朱风琴，龙愉良，潘文志.老年退行性心脏瓣膜病介入治疗进展J.中国介入心脏病学杂志，2021，29（12）：684-688.DOI：10.3969/j.issn.1004-8812.2021.12.006.3 Vahanian A，Beyersdorf F，Praz F，et al.2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseaseJ.Eur J Cardiothorac 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