经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的效果及对心功能指标的影响.pdf

临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期Effect of transcatheter aortic valve replacement in the treatment of severeaortic stenosis and its influence on cardiac function indexesZHANG Yu,CHENG Weiping*,BAI Xingwan,KANG Wei(Xian International Medical Center Hospital,Xian 710100,China)ABSTRACT:Objective To explore the effect of transcatheter aortic valve replacement(TAVR)in thetreatment of severe aortic stenosis(AS)and its influence on cardiac function indexes.Methods A total of 40patients with severe AS admitted in our hospital from July 2020 to April 2021 were selected as the researchobjects.According to different treatment methods,the patients were divided into surgical aortic valvereplacement(SAVR)group and TAVR group,with 20 cases in each group.The SAVR group was treated withSAVR,and the TAVR group was treated with TAVR.The therapeutic effects of the two groups werecompared.Results At 6 months after operation,the aortic valve flow rate and peak pressure gradient aorticvalve in the two groups decreased,the aortic valve orifice area increased,and those in the TAVR group werebetter than the SAVR group(P0.05).At 3 d after operation,the left ventricular ejection fraction(LVEF)inthe TAVR group was higher than that in the SAVR group,while the left ventricular end diastolic diameter(LVEDD),left ventricular end systolic diameter(LVESD),left ventricular posterior wall thickness(LVPWT),left ventricular end diastolic volume(LVEDV)and the proportion of New York Heart Association(NYHA)cardiac function grade 芋-郁 in the TAVR group were lower than those in the SAVR group(P0.05).ConclusionTAVR is effective in the treatment of severe AS,it can improve the valve function and cardiac functionindexes of patients,which is worthy of clinical application.KEYWORDS:severe aortic stenosis;transcatheter aortic valve replacement;surgical aortic valve replacement经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的效果及对心功能指标的影响张瑜，程维平*，白兴万，康伟（西安国际医学中心医院，陕西 西安，710100）摘要：目的 探讨经导管主动脉瓣置换术（TAVR）治疗重度主动脉瓣狭窄（AS）的效果及对心功能指标的影响。方法 选取 2020 年 7 月至 2021 年 4 月我院收治的 40 例重度 AS 患者为研究对象，根据治疗方法不同将其分为外科主动脉瓣置换术（SAVR）组和 TAVR 组，各 20 例。SAVR 组行 SAVR 治疗，TAVR 组行 TAVR 治疗。比较两组的治疗效果。结果 术后 6 个月，两组的主动脉瓣流速、主动脉瓣跨瓣峰值压差均降低，主动脉瓣瓣口面积均增大，且 TAVR 组优于 SAVR 组（P约0.05）。术后 3 d，TAVR 组的左心室射血分数（LVEF）高于SAVR 组，左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左室舒张末期容积（LVEDV）及纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级芋耀郁级占比低于 SAVR 组（P约0.05）。两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。结论 TAVR 治疗重度 AS 的效果较好，可改善患者的瓣膜功能及心功能指标，值得临床应用。关键词：重度主动脉瓣狭窄；经导管主动脉瓣置换术；外科主动脉瓣置换术中图分类号：R654.2文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)28-0062-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202328016作者简介：张瑜（1981），男，主治医师，硕士。研究方向：心血管外科疾病。*通讯作者：程维平，E-mail:.临床医学主动脉瓣狭窄（aortic stenosis,AS）是多种原因引起的主动脉瓣开放受限的心脏瓣膜疾病，主要病因是风湿性心脏病，其次为二叶瓣畸形。常见的重度主动脉瓣疾病有重度 AS、主动脉瓣重度反流，患者会出现严重症状和血流动力学改变，若未能得到有效治疗，会危及其生命安全1-2。手术是治疗重度AS 患者的唯一有效方案，常用术式为瓣膜置换术，可有效提高患者的生存率3-4。外科主动脉瓣置换术62-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期（surgical aortic valve replacement,SAVR）是标准的治疗方式，但其手术时间长、创伤大，术中需要体外循环辅助，术后并发症较多，影响患者术后恢复，且其不适用于高危手术风险患者。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement,TAVR）是当前疾病的主要治疗方法，随着 TAVR 适应证的不断完善以及技术设备的改进、手术经验的不断积累，其已成为高龄、合并多种疾病、心功能严重下降及存在外科开胸主动脉瓣置换术禁忌证患者的首选治疗方案，能够有效治疗主动脉瓣疾病5-6。基于此，本次研究选取 40 例重度 AS 患者为研究对象，观察TAVR 的治疗效果及对心功能指标的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2020 年7 月至 2021 年4 月我院收治的40例重度 AS 患者为研究对象，根据治疗方法不同将其分为 SAVR 组和 TAVR 组，各 20 例。SAVR 组男15 例，女 5 例；年龄 57耀85 岁，平均（68.34依5.27）岁；身体质量指数（body mass index,BMI）24耀29 kg/m2，平均（26.37依1.25）kg/m2；合并症为高血压 9 例，糖尿病 5 例，外周动脉粥样硬化 3 例，慢性肺病 2 例；纽约心脏病协会（New York Heart Association,NYHA）心功能分级为芋级 14 例，郁级 6 例；电子计算机断层扫描（computed tomography,CT）测量主动脉环内径（24.73依1.13）mm；美国胸外科医师学会（Society ofThoracic Surgeons,STS）评分（9.84依5.29）%。TAVR 组男 17例，女 3 例；年龄 55耀85 岁，平均（68.37依5.25）岁；BMI 24耀29 kg/m2，平均（26.32依1.28）kg/m2；合并症为高血压 6 例，糖尿病 8 例，外周动脉粥样硬化 4 例，慢性肺病 1 例；NYHA 心功能分级为芋级 15 例，郁级 5 例；CT 测量主动脉环内径（24.75依1.12）mm；STS 评分（9.89依5.27）%。两组患者的一般资料无明显差异（P跃0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准；所有患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：淤符合手术适应证7，且伴有心绞痛、晕厥、呼吸困难等症状；于主动脉瓣峰值流速跃4 m/s或跨主动脉瓣压力差跃40 mmHg，持续进行性难治性的心力衰竭，提示为重度 AS8；盂预计生存时间跃1 年；榆NYHA 心功能分级跃域级；虞精神认知状态良好。排除标准：淤既往接受外科心脏瓣膜置换术；于合并感染性心内膜炎等疾病；盂近 1 个月内出现心肌梗死；榆左室流出道梗阻；虞合并严重左室功能不全，左心室射血分数（left ventricular ejec原tion fraction,LVEF）约20%。1.2 方法SAVR 组行 SAVR 治疗。全麻成功后，患者保持仰卧位，消毒铺巾完毕后，于胸骨正中开胸，探查心脏，建立体外循环，右心房插腔房管，阻断升主动脉，于根部灌注冷血停跳液，待观察到患者心脏停止搏动后，切开升主动脉，将病变的主动脉瓣瓣膜进行有效切除，置入合适的瓣膜并固定，缝合升主动脉切口，充分排气，待观察到心脏复苏后停止体外循环，逐层关闭胸腔，术后注意预防感染。TAVR 组行 TAVR 治疗。患者进入手术室后，于全麻下完成气管插管，遵循无菌操作原则，经皮穿刺或切开股动脉（经皮穿刺时预置 2 把血管缝合器），放置鞘管作为主入路，穿刺另一侧股动脉放置 6F动脉鞘作为副入路。推注肝素钠注射液（厂家：上海上药第一生化药业有限公司；批准文号：国药准字H31022051）100 U/kg，维持活化凝血时间 250 s 以上，后每半小时监测 1 次。经副入路股动脉鞘管，导丝引导下送猪尾管到升主动脉根部无冠窦底部，确保升主动脉压力符合 TAVR 指征，用于造影；沿主入路股动脉鞘管置入合适长度的泥鳅导丝，沿导丝送入猪尾导管到升主动脉根部，更换直头超滑导丝送入左室，将 AL 导管送入左心室，更换猪尾导管，升主动脉造影观察跨主动脉瓣压差，通过猪尾导管交换预塑型的 Amplatz 超硬钢丝建立轨道，注意超硬导丝不能过深。更换合适的股动脉鞘管（18F 或20F）并进行固定，沿导丝送入预扩球囊，在 160耀180 次/min频率下快速起搏右心室，待观察到血压有明显下降时，扩张后停起搏，血压恢复。选择合适尺寸的主动脉瓣，将其装在输送器中，沿超硬导丝送入主动脉瓣环处，用 X 线观察定位，调整合适的投射角度，造影确保 2 个窦底在同一平面，且无冠窦在最低点，再次快速起搏，待血压下降后，缓慢释放瓣膜，并观察瓣膜位置情况，确认无偏移后释放瓣膜于主动脉根部处，待观察到瓣膜位置及形态良好后，撤除输送系统，缝合伤口，局部加压止血，手术结束。术后返回心内科监护室观察，并保留临时起搏器 48 h，合并房颤患者术后口服华法林治疗，复查国际标准化比值（international normalized ratio,INR）调整用量；无需长期抗凝、无高危出血风险的患者，术后口服阿司匹林肠溶片（厂家：石药集团欧意药业有限公司；批准文号：国药准字 H20153035），100 mg/次，1 次/d+硫酸氢氯吡格雷片（厂家：石药集团欧意药业有限公司；批准文号：国药准字 H20193160），75 mg/次，1 次/d，63-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期指标时间SAVR 组TAVR 组主动脉瓣流速（cm/s）术前487.13依59.21 487.34依59.34术后 6 个月 213.64依41.28*184.36依15.39*#术后 6 个月1.48依0.74*4.13依1.12*#主动脉瓣跨瓣峰值压差（mmHg）术前98.27依24.1198.34依24.31术后 6 个月 22.36依14.29*15.38依9.34*#主动脉瓣瓣口面积（mm2）术前0.39依0.180.41依0.22表 1两组患者术前、术后 6 个月的主动脉瓣相关指标比较（n=20，x軃依泽）注：与同组术前比较，*P约0.05；与 SAVR 组术后 6 个月比较，#P约0.05。连续治疗 6 个月。出院后叮嘱患者于术后第 1、3、6个月定期复查，并随访观察。1.3 观察指标及评价标准（1）主动脉瓣相关指标。术前、术后 6 个月，由本院超声科工作 10 年以上的专职医师采用荷兰飞利浦的 EPIQ 7C 超声心动图系统检测主动脉瓣流速、主动脉瓣跨瓣峰值压差及主动脉瓣瓣口面积。（2）心功能指标。术前、术后 3 d，使用同一彩色多普勒超声诊断仪检测患者的 LVEF、左心室舒张末期内径（leftventricularenddiastolicdiameter,LVEDD）、左心室收缩末期内径（left ventricular end systolicdiameter,LVESD）、左心室后壁厚度（left ventricularposterior wall thickness,LVPWT）、左心室舒张末期容积（left ventricular end diastolic volume,LVEDV），记录 NYHA 心功能分级芋耀郁级占比。（3）并发症发生情况。记录两组患者术后肺部感染、切口愈合不良及瓣周漏的发生情况。1.4 统计学方法研究所得数据均录入至 Excel2010 中予以校对，采用 SPSS23.0 统计学软件进行数据分析，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P约0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组患者术前、术后 6 个月的主动脉瓣相关指标比较术后 6 个月，两组的主动脉瓣流速、主动脉瓣跨瓣峰值压差均降低，主动脉瓣瓣口面积均增大，且TAVR 组优于 SAVR 组（P约0.05，表 1）。2.2 两组患者术前、术后 3 d 的心功能指标比较术后 3 d，TAVR 组的 LVEF 高于 SAVR 组，LVEDD、LVESD、LVPWT、LVEDV 及 NYHA 心功能分级芋耀郁级占比低于 SAVR 组（P约0.05，表 2）。2.3 两组患者的并发症发生情况比较两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P跃0.05，表 3）。3 讨论AS 是由多种因素引起的主动脉瓣开放受限疾病，如风湿性心脏病、先天性主动脉瓣结构异常、老年性主动脉瓣钙化等，疾病代偿期患者通常无明显症状，而疾病发展至重度时，患者多有倦怠、呼吸困难、心绞痛、晕厥等症状，需要立即接受治疗8。当前针对该疾病主要有药物治疗、手术治疗，但对于重度AS 患者，药物保守治疗并不能有效控制疾病进展，治疗效果差，病死率高。瓣膜置换术为重度 AS 患者的常用手术方案，能有效改善病情，提高心功能，有助于改善预后。既往所采用的 SAVR 是重度 AS 的标准治疗方法，但对于高龄、LVEF 低、合并其他并发症的重度 AS 患者应用风险较高9。TAVR 可通过介入导管将人工瓣膜在 X 线下置入主动脉瓣瓣膜区域，不需要体外循环，适用于存在外科开胸主动脉瓣置换术禁忌证的患者10-11。重度 AS 会导致左心室射血阻力增加，血流动力学异常，且在长期左心室压力负荷作用下，会导致心室肌纤维并联性增生，引起心肌肥大、左心室室壁增厚，且在左心室收缩力持续作用下，左心房向左心室充盈的血量会减少，长此以往，患者的心功能受到严重影响12。本研究结果表示，术后 6 个月，两组的主动脉瓣流速、主动脉瓣跨瓣峰值压差均降低，主动脉瓣瓣口面积均增大，且 TAVR 组优于表 2两组患者术前、术后 3 d 的心功能指标比较（n=20）注：与同组术前比较，*P约0.05；与 SAVR 组术后 3 d 比较，#P约0.05。指标时间SAVR 组TAVR 组LVEF（x 軃 依泽，%）术前49.35依5.7449.37依5.77术后 3 d51.33依8.3562.18依8.36*#术后 3 d13/65.00*2/10.00*#LVEDD（x 軃 依泽，mm）术前59.36依6.2559.33依6.27术后 3 d58.34依7.2643.36依6.74*#LVESD（x 軃 依泽，mm）术前48.36依5.2948.33依5.25术后 3 d45.36依6.3834.28依6.13*#LVPWT（x 軃 依泽，mm）术前17.25依1.2917.29依1.26术后 3 d14.34依1.36*11.36依1.27*#LVEDV（x 軃 依泽，mL）术前105.36依6.26105.33依6.28术后 3 d91.36依5.36*51.39依2.76*#NYHA 心功能分级芋耀郁级（n/%）术前20/100.0020/100.00表 3两组患者的并发症发生情况比较（n=20，n/%）组别肺部感染切口愈合不良瓣周漏总发生率SAVR 组5/25.003/15.002/10.0050.00TAVR 组0/0.001/5.008/40.0045.0064-临床医学研究与实践2023 年 10 月第 8 卷第 28 期SAVR 组（P约0.05），表明实施 TAVR 能够快速解除患者机械梗阻情况，减小主动脉瓣跨压差，减慢主动脉瓣跨瓣流速，在重度 AS 中有较高的治疗价值。这主要是因为，与 SAVR 相比，TAVR 是一种微创瓣膜置换术，通过介入导管技术，将人工瓣膜输送至主动脉瓣位置，完成人工瓣膜植入，从而促使瓣膜功能恢复，避免了体外循环对血流的影响，且无需开胸，对心脏的损伤小，有助于促进患者心脏功能恢复；同时，行 TAVR后，能够纠正主动脉梗阻情况，从而降低左心室腔内压力，进而使二尖瓣压力梯度下降，前后负荷减轻，主动脉瓣功能得到显著改善。长期 AS 会导致后负荷增加，左心室压力增加，而为了维持正常的室壁紧张度，保证足够的心输出量，易出现室壁增厚情况，且心腔也会发生改变，各个瓣膜会出现继发性关闭不全，增加治疗难度13。本研究结果显示，术后 3 d，TAVR 组的 LVEF 高于 SAVR组，LVEDD、LVESD、LVPWT、LVEDV 及 NYHA 心功能分级芋耀郁级占比低于 SAVR 组（P约0.05），表明重度AS患者接受TAVR 治疗后，心功能显著改善。TAVR能够改善心脏病理结构，抑制心脏重塑，改善主动脉瓣关闭不全情况。本研究结果还显示，两组的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P跃0.05）。SAVR具有创伤大、失血量多等特点，部分患者因高危、高龄等原因无法耐受手术；TAVR 以影像技术为引导，利用介入技术和工具开展手术，无需打开胸骨、体外循环、心脏停博，患者受到的创伤小，术后恢复快，TAVR 可改善患者的血流动力学，对瓣膜的损伤较轻，因此相较于SAVR，其更有助于促进心脏功能恢复；而且，SAVR 会受心脏麻痹、局部缺血-再灌注损伤等影响，导致术后心功能改善效果不理想，而TAVR避免了这些情况。然而，TAVR 术后瓣周漏发生率较高，可能与人工瓣膜植入后瓣膜扩张不充分、瓣膜释放不当、尺寸不匹配等有关，随着技术的不断进步，这类问题将会得到有效解决14。TAVR 是一个复杂的过程，需要多个环节的配合，且我国重度 AS 以风湿性心脏病为主，患者瓣叶及瓣钙化情况比较严重，常合并较重的主动脉瓣关闭不全，手术难度相对较高；此外，TAVR 植入瓣膜后，有较高的概率会植入永久起搏器，会加重瓣膜叶钙化，影响患者预后，且 TAVR 术后还会因植入过程中或植入后的外伤导致房室结传导阻滞，引起心脏异常传导等，这是当前 TAVR 应用面临的难题。随着 TAVR 技术的进步、有序的术前准备、更精细输送鞘管的普及、可回收瓣膜的推广等，能够降低永久起搏器的应用率，让 TAVR 服务于更多重度 AS 患者。本次研究为单中心回顾性研究，存在一定局限性，样本数量少、随访时间短、未能对患者心脏结构、肾功能15、安全性等进行研究，今后将更深层次探究TAVR的应用价值。综上所述，TAVR 治疗重度 AS 的效果较好，可改善患者的瓣膜功能及心功能指标，值得临床推广应用。参考文献：1 王斌,苏茂龙,赖可可,等.经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣狭窄的初步经验及中期随访结果J.中国介入心脏病学杂志,2018,26(3):138-143.2 郝丽丽.39 例主动脉瓣重度狭窄经导管主动脉瓣植入患者术后并发症的护理J.天津护理,2021,29(2):198-200.3 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