经口前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术的临床研究.pdf

基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 29 期【摘要】目的分析经口前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术（transoral?endascopic?thyroidectomy，TOET）的临床效果。方法选取 2019 年 1 月2021 年 1 月九江市第一人民医院适合腔镜手术且病理确诊分化型甲状腺癌（直径2?cm）的 50 例患者，按照手术方式的不同分成观察组和对照组，每组 25 例。对照组进行传统开放式手术，观察组采用经口腔前庭入路腔镜下早期甲状腺癌根治术，对比 2 组治疗效果。结果观察组缓解率高于对照组，观察组的手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，观察组的中央区淋巴结清扫数量多于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。术前，2 组 C-反应蛋白（C-reactive?protein，CRP）、皮质醇（cortisol，Cor）水平比较，差异无统计学意义（P0.05）；术后，2 组的 CRP 均高于术前，但观察组 CRP 低于对照组（P0.05），2 组 Cor 水平均低于术前（P0.05）。术后第 1 天和第 3 天观察组视觉模拟评分（visual?analogue?scale，VAS）低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。观察组切口满意度显著高于对照组（P0.05）。结论TOET 安全有效，切口外观满意度高，能减少患者的疼痛和应激反应，整体效果良好，值得推广。【关键词】甲状腺癌根治术；腔镜；经口前庭入路；切口美观度；应激反应Clinical study of early-stage thyroid cancer radical resection by transoral vestibular approachLiu Qisheng，Liu Jun，Zhang Kaihua，Chao Liang，Wang Riwei，Wan Yanhua，Bao Xinmin.The Jiujiang First PeoplesHospital，Jiujiang，Jiangxi332001【Abstract】ObjectiveTo?analyze?the?clinical?effect?of?transoral?vestibular?approach?endoscopic?radical?thyroidectomy?（TOET）.?MethodsFrom?January?2019?to?January?2021，50?patients?with?differentiated?thyroid?cancer?（diameter?2?cm）who?were?suitable?for?endoscopic?surgery?and?pathologically?diagnosed?in?Jiujiang?First?Peoples?Hospital?were?selected?and?divided?into?observation?group?and?control?group?according?to?different?surgical?methods，with?25?cases.?The?control?group?underwent?traditional?open?surgery，while?the?observation?group?underwent?endoscopic?surgery?through?the?oral?vestibular?approach.?The?treatment?effects?of?the?two?groups?were?compared.?ResultsThe?remission?rate?of?the?observation?group?was?higher?than?that?of?the?control?group，the?operation?time?and?hospital?stay?of?the?observation?group?were?shorter?than?those?of?the?control?group，the?amount?of?intraoperative?bleeding?was?less?than?that?of?the?control?group，and?the?number?of?lymph?node?dissection?in?the?central?area?of?the?observation?group?was?more?than?that?of?the?control?group?（P0.05）.?Before?operation，there?was?no?significant?difference?in?CRP?and?cor?between?the?two?groups（P0.05）.?After?operation，CRP?in?both?groups?was?higher?than?that?before?operation，CRP?in?the?observation?group?was?lower?than?that?in?the?control?group（P0.05），and?the?level?of?cor?in?both?groups?was?lower?than?thatbefore?operation（P0.05）.?The?VAS?score?of?the?observation?group?was?significantly?lower?than?that?of?the?control?group?at?1d?and?3d?after?operation（P0.05）.?The?incision?satisfaction?of?the?observation?group?was?significantly?higher?than?that?of?the?controlgroup（P0.05）。本研究已获九江市第一人民医院医学伦理委员会批准，术前患者及家属签订手术知情同意书。1.2?纳入排除标准纳入标准：符合临床诊断标准4；术前超声检查肿瘤直径2?cm，且为单侧肿瘤；术后病理证实为分化型甲状腺癌；无全身远处器官转移，转移淋巴结直径2?cm 且未融合固定，分期 T1?N1?M0。排除标准：肿瘤直径 2?cm；肿瘤突破甲状腺被膜；既往颈部手术或放疗史；颈部淋巴结肿融合。1.3?方法2 组术前处理：完善术前检查，进行健康宣教，围术期清洁口腔环境。对照组给予传统开放手术+颈部淋巴结清扫：术野消毒铺巾，在胸骨上窝 2?cm 处做沿皮纹横切口，依次切开皮肤及皮下组织。电刀充分暴露之后，纵向切割颈白线，拉钩牵拉颈前部肌群，深入甲状腺固有膜、外科被膜，借助精细化被膜法剥离甲状腺病变组织，结扎组织周围血管，清除腺叶、椎体叶，保护喉上、喉返神经。紧贴腺体上级、远离下级双重结扎甲状腺上下动静脉，切除确定的甲状腺病变组织，清除病变处淋巴结，切除气管食管沟管前、喉前区。观察组实施 TOET 术+颈部淋巴结清扫：术野消毒铺巾，于下唇牙龈间做 1.2?cm、0.5?cm、0.5?cm?3 个切口，分别穿刺 10?mm、5?mm、5?mm?Trocar，置入腔镜、腔镜操作器械。超声刀建立颈前皮下隧道，电钩打开颈白线。暴露甲状腺后，结合专用拉钩，分离甲状腺上极血管并用超声刀离断，保留甲状腺被膜，进行甲状腺全切除。术中避免喉上神经分支受损，利用探针，在切口周围缓慢分离、定位喉返神经走向，借助精细化被膜解剖技术，充分暴露切断甲状腺 23 级终末血管，缓慢翻起甲状腺，从上到下完整清理腺叶。移除标本送冰冻病理确认后，则行病灶侧中央区淋巴结清扫，淋巴结标本送病理，必要时结合 2 种入路途径清扫中央区、颈侧淋巴结。1.4?观察指标（1）根据临床检查结果和表现判定疗效5。完全缓解（CR），靶病灶完全消除，随访 1 年无新发病灶，肿瘤血清标志物处于正常范围；部分缓解（PR），靶病灶范围缩小40%，维持 1 个月以上；疾病稳定（SD），靶病灶面积缩小未达 PR；疾病进展（PD），靶病灶面积扩大20%，新病灶出现。缓解率=（CR 例数+PR 例数+SD 例数）/总例数100%。（2）手术指标。手术时间、术中出血量、中央区淋巴结清扫数量、住院时间。（3）记录 2 组并发症情况。（4）应激反应指标。术前、术后 7?d，收集患者空腹 5?mL 静脉血，利用酶联免疫吸附法（enzyme?linked?immunosorbent?assay，ELISA）检测 CRP，放射免疫法检测 Cor。（5）术后第 1 天、第 3 天疼痛情况。借助视觉模拟评分法（VAS）6测定，满分 10 分，分数低则痛感轻。（6）切口满意度。应用自制切口满意度调查表进行评估，包含长度、位置、自我评价 3 个维度，各维度均为 10 分，共30 分，25 分为优，1825 分为良，18 分为差。1.5?统计学方法采用 SPSS?25.0 统计学软件分析数据，计量数据采用 xs 表示，通过独立 t 检验分析，计数资料采用 2检验方法，等级资料采用秩和检验，P0.05 为差异有统计学意义。2?结果2.1?2 组患者疗效比较观察组缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 1。2.2?2 组患者临床指标对比观察组的患者手术时间、住院时间短于对照组，术中出血量少于对照组，观察组患者的中央区淋巴结清扫数量多于对照表 1?2 组患者疗效对比例（%）组别PR观察组10（40.00）对照组7（28.00）2值P 值例数CR255（20.00）253（12.00）SDPD缓解率8（32.00）2（8.00）23（92.00）7（28.00）8（32.00）17（68.00）4.5000.034论著6基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 29 期组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。2.4?2 组患者应激反应情况比较术前，2 组CRP、Cor 水平比较，差异无统计学意义（P0.05）。术后，2 组的 CRP 水平均高于术前，但观察组 CRP 低于对照组（P0.05），2 组Cor 水平均低于术前（P0.05），见表 4。2.5?2 组患者疼痛情况对比术后第 1 天和第 3 天观察组 VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），见表 5。2.6?2 组患者切口满意度比较观察组患者对切口满意度显著高于对照组（P0.05），见表 6。3?讨论甲状腺癌恶性程度低，患者经手术治疗预后好。目前较多医院仍以传统甲状腺癌根治手术为主要手术方式，其切口在颈部，不美观，对于瘢痕体质者，不仅影响美观，还可能影响其颈部活动。当前，腔镜技术突飞猛进，微创腔镜手术因借助特殊的器械，把手术造成的瘢痕转移到胸部，改善了美容效果，缺点是切口较多，在患者皮肤表面留下 34 个手术切口瘢痕，对于年龄小、有美观要求的女性患者，仍无法完全满足其美观需求。经口前庭入路腔镜下对患者机体创伤较小，临床效果好，术后并发症也较少，美容效果理想。侯建忠等1指出，相比于胸乳腔镜手术和传统手术，TOET 治疗甲状腺癌美观度更好，患者满意度更佳7。本次研究中，观察组术后缓解率更高，临床指标更优，并发症率更低。这表明经口前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术更加有效，安全性良好。分析原因，TOET借助腔镜扩大视野和较高的分辨率，视野广阔，组织界限清晰，手术操作医师能较好地辨别甲状腺及周围组织等，切除癌变组织精准，清除病灶彻底，减少复发。操作中，医师手术视角从上到下，能清晰显现甲状腺结构、部位，而且能从头部到尾侧视角实施胸骨后甲状腺切除，效果良好。机体受到外界刺激时会产生应激反应，机体神经内分泌免疫系统发生改变，中枢、外周兴奋，Cor、CRP浓度增加。研究结果中，该术式较传统术式对机体影响更小，应激反应轻。同时该法术后疼痛更轻，也会减少应激反应，故观察组 CRP、Cor 更低。（下转第 11 页）表 2?2 组患者临床指标对比（xs）组别例数手术时间（min）术中出血量（mL）中央区淋巴结清扫数量（枚）住院时间（d）观察组25132.0011.6040.8510.5411.001.005.401.30对照组25145.5011.5070.3010.327.001.008.501.25t 值4.1329.98214.1428.594P 值0.0010.0010.0010.001表 3?2 组患者并发症情况对比例（%）组别手足麻木观察组0（0）对照组0（0）2值P 值例数声音嘶哑251（4.00）251（4.00）饮水呛咳切口愈合不良总发生0（0）0（0）1（4.00）0（0）1（4.00）2（8.00）0.3540.552表 4?2 组患者应激反应指标对比（xs）组别例数CPR（mg/L）t 值P 值Cor（nmol/L）t 值P 值术前术后 1?d术前术后 1?d观察组256.231.7415.423.5011.7560.001340.253.10280.464.9037.5580.001对照组256.121.9622.454.1017.9670.001340.684.75279.046.4538.4750.001t 值0.2096.4890.3790.876P 值0.8350.0010.7060.385表 5?2 组患者疼痛情况对比（xs）组别例数术后第 1 天术后第 3 天观察组253.801.102.600.76对照组255.301.424.201.10t 值4.1755.946P 值0.0010.001表 6?2 组患者对切口满意度对比例（%）组别良差观察组5（20.00）0（0）对照组5（20.00）8（32.00）Z 值-2.328P 值0.020例数优2520（80.00）2512（48.00）论著7基层医学论坛 2023 年 10 月第 27 卷第 29 期根治性远端胃切除术的胃窦癌并穿孔患者在术后均存在高凝状态；胃窦癌并穿孔患者腹腔镜腹腔镜根治性远端胃切除术虽具有创伤小、术后恢复快等特点，但其术后高凝状态更严重。这种状态可能与腹腔镜手术中建立气腹导致的静脉瘀滞，导致血管内皮受损，激活了凝血和纤溶系统有关12。综上所述，在急诊胃窦癌并穿孔患者的治疗中，与开腹手术相比，腹腔镜根治性远端胃切除术具有微创、术后恢复快、并发症少等优点，但可能引起患者术后凝血功能紊乱，需多加重视。参考文献1宋子涵，徐欣宁，李昆临，等.胃癌病因学研究进展J.中国冶金工业医学杂志，2020，37（5）：509-511.2BRAY?F，FERLAY?J，SOERJOMATARAM?I，et?al.Global?cancer?statistics?2018：GLOBOCAN?estimates?of?incidence?and?mortality?worldwide?for?36?cancers?in?185?countriesJ.CA?Cancer?J?Clin，2018，68（6）：394-4243李德新，李飞，赵晓晨.胃癌急性穿孔的预后研究J.医学信息，2019，32（13）：111-114.4熊文俊，王伟，万进.胃癌急性穿孔的外科诊疗策略J.中华胃肠外科杂志，2018，21（11）：1218-1222.5中华人民共和国卫生部医疗服务标准专业委员会.WS?3162010?胃癌诊断标准S.北京：中国标准出版社，20106中国抗癌协会胃癌专业委员会.胃癌诊治难点中国专家共识（2020 版）J.中国实用外科杂志，2020，40（8）：869-904.7陈雷，王志刚，雷泽华，等.全腔镜与开腹远端胃癌 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剥离皮瓣范围较小，在颈阔肌深处剥离，保证了颈阔肌的完整性，术后恢复时间更短8。术后疼痛不仅给患者带来心理影响，且阻碍了其机体恢复健康，对患者日常生活工作都产生了严重影响，减轻疼痛是加快患者术后康复的重要前提9。观察组患者术后疼痛感更低，主要是因为利用腔镜进行手术，创伤小，没有切开皮肤及皮下组织，手术侵扰小，经口腔前庭入路几乎没有剥离皮瓣，解剖范围小，与传统开放式手术比较，能有效减轻手术疼痛感。观察组患者对切口满意度更高的原因在于，经口腔前庭入路术式不会留下切口，创伤小，避免了在皮肤外表、身体部位留下伤口10-11。综上所述，经口腔前庭入路腔镜下甲状腺癌根治术能促进患者尽早康复，提高外观美容度，减轻应激反应，减轻术后疼痛，整体效果良好，值得推广。参考文献1侯建忠，郭伯敏，康杰，等.经口腔前庭入路与全乳晕入路腔镜单侧甲状腺癌手术的临床疗效比较J.腹腔镜外科杂志，2019，24（8）：561-565.2刘治昆，李清平，颜建文，等.经口腔前庭入路腔镜甲状腺切除术的临床应用J.医学理论与实践，2019，32（1）：58-60.3乔雷，贾文磊，董朝，等.经口腔前庭入路甲状腺癌根治术与开放手术比较J.中华保健医学杂志，2021，23（5）：516-517.4王平，吴国洋，田文，等.经口腔前庭入路腔镜甲状腺手术专家共识（2018 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