过矫正鼻底缝合技术用于lefort Ⅰ型截骨术后鼻软组织形态的变化.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2125骨性类错牙合畸形可以分为单纯上颌后缩、单纯下颌前突及上颌后缩同时伴有下颌前突1,2。严重的骨性类错牙合畸形无法通过单纯的正畸手段解决，需要进行正畸-正颌联合治疗3。其中 Lefort I 型截骨前徙术是解决骨性类错牙合畸形上颌后缩的常用正颌手术方法。但由于该术式要将鼻翼基底部分肌肉及前鼻棘处附着的肌肉自骨面剥离，所以会造成术后鼻翼基底增宽。有学者采用鼻翼基底缝合手术来缩窄鼻底宽度，但报道效果不一4-8。本研究探讨此类患者在行上颌骨 Lefort 型截骨前徙术时应用过矫正鼻翼基底缩窄缝合技术术前及术后鼻部软组织形态的变化特征。资料和方法1.研究对象选择 2017 年至 2019 年于西安交通大学口腔医院就诊的 24 例因单纯发育因素导致的骨性过矫正鼻底缝合技术用于 lefort I 型截骨术后鼻软组织形态的变化高明 陶永炜 毕思思 李锦峰 任战平【摘要】目的 探讨过矫正鼻翼基底缩窄缝合技术应用于骨性类错牙合畸形正畸-正颌联合治疗前后鼻软组织形态的变化。方法 选择 24 例行正畸-正颌联合治疗的骨性类错牙合畸形患者为对象。正颌术中应用过矫正鼻底缩窄缝合技术。分别于正颌术前、术后 1 周及术后 1 年行 CBCT 扫描。利用 Mimics 17.0 软件测量鼻尖角、鼻翼基底宽度、鼻小柱高度、鼻翼宽度、鼻背长度。比较其治疗前后的差异。结果 术后 1 周较术前相比鼻翼宽度平均减小了（1.230.34）mm，鼻翼基底宽度平均减小了（1.220.44）mm。术后 1 年较术前鼻翼宽度平均增加了（0.570.58）mm，鼻翼基底宽度平均增加了（0.820.28）mm。术后 1 年较术后 1 周鼻翼宽度平均增加了（1.80.61）mm，鼻翼基底宽度平均增加了（2.040.51）mm。差异均具有统计学意义（P0.01）。结论 过矫正鼻底缝合技术对骨性类错牙合畸形患者行上颌骨 LeFort 型截骨前徙术后鼻底宽度有较好的控制，但仍然有增加的趋势。而鼻尖角、鼻小柱高度及鼻背长度基本稳定。【关键词】骨性类错牙合畸形；Lefort 型截骨前徙术；鼻翼基底缩窄缝合；三维测量；鼻软组织形态【中图号】R782.2【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.02.011The morphological changes of nasal soft tissue after LeFort I osteotomy with over correction nasal floor suture technique GAO Ming，TAO Yong-wei，BI Si-si，LI Jin-feng，REN Zhan-ping.Key Labortory of Shannxi Province for Carniofacial Precision Medicine Reseavch,Department of Cleft Palate-Craniofacial Surgery,College of Stomatology,Xian Jiaotong University,Xian 710004,China【Abstract】Objective To investigate the morphological changes of nasal soft tissue before and after the application of over correction alar base narrowing suture technique in the treatment of skeletal Class malocclusion.Methods Twenty four patients with skeletal Classmalocclusion who underwent orthodontic and orthognathic treatment were selected.In orthognathic surgery,the technique of nasal alar base over correction narrowing suture was used.CBCT scan was performed before orthognathic surgery,one week and one year after orthognathic surgery.The nasal cusp angle,alar base width,columella height,alar widest distance and nasal dorsal length were measured by Mimics 17.0 software.The differences before and after treatment were compared.Results One week after operation,the width of nasal alar decreased by(1.230.34)mm and the width of nasal alar base decreased by(1.220.44)mm.One year after operation,the width of nasal alar increased by(0.570.58)mm and the width of nasal alar base increased by(0.820.28)mm.One year after operation,the width of nasal alar increased by(1.80.61)mm and the width of nasal alar base increased by(2.040.51)mm.The differences were statistically significant(P 0.01).Conclusions The over correction nasal floor suture technique could control the width of nasal floor in patients with skeletal Class malocclusion after LeFort I osteotomy.The height of nasal tip,columella and length of nasal dorsum were stable.【Key words】Skeletal Class malocclusion;LeFort I osteotomy and advancement;Nasal alar base narrowing and suture;Three-dimensional measurement;Nasal soft tissue morphology 基金项目：陕西省科技计划项目（2018SF-118）作者单位：710004 西安 西安交通大学口腔医院陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室、唇腭裂外科 通信作者：任战平，E-mail：，电话：[phone]北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2126类错牙合畸形的患者为研究对象。其中男性 13 例，女性 11 例。年龄 1832 岁。所有患者均接受正畸-正颌联合治疗方案。所有患者均为首次行上颌骨 Lefort 型截骨前徙及下颌骨双侧升支矢状劈开截骨后退术（bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO）。术中均采用过矫正鼻翼基底缩窄缝合技术。2.排除标准具有以下任意一种情况的病例则予以排除，伴有唇腭裂的患者，颅颌面综合征患者，同期行分段截骨的患者，肿瘤引起的颌骨畸形，创伤导致的颌骨畸形，非首次正颌手术的病例。3.鼻翼基底缝合方法采用过矫正鼻翼基底缩窄缝合技术（图 1）：首先以裂钻在前鼻棘（anterior nasal spine,ANS）打孔，形成“锚定点”。其次在口内感知鼻翼基底肌肉位置及动度，以 4-0 的 PDS 线拉拢两侧鼻翼基底肌肉，观察鼻翼基底位置，使得鼻翼宽度较术前稍缩窄。最后缝合固定于前鼻棘所形成的“锚定点”。4.影像学资料获取方法所纳入的患者均于术前(定义为 T1)、正颌手术后 1 周(定于为 T2)及术后 1 年（定义 T3）拍摄 CBCT。拍摄 CBCT 的机器具体信息为（kaVo 3D eXam i,imaging Scienc International）。拍摄时，患者两眼平视前方，咬合关系为牙尖交错位，眶耳平面和水平面平行。所得 DICOM 数据导入 Mimics 17.0软件进行三维重建。5.标记点的定义在由 Mimics 17.0 软件重建的三维图像上定鼻部软组织标记点。参考 Abu 等在文献中描述的面部测量参考点9。上齿槽座点(A.subspinale)：前鼻棘与上齿槽缘点间之骨部最凹点。鼻根点所对应的软组织点(N、nasion):鼻额缝的最前点对应的鼻根软组织最凹点。鼻底点(Sn、subnasale)：鼻小柱与上唇连接的中心点。鼻尖点(Prn、pronasale):侧面观时鼻尖最前突点。鼻翼点(AL、alare):仰面观时鼻翼最向外侧突出之点。鼻翼基底点（AC、alar curvature），鼻翼基底与上唇皮肤相交的外侧点。（图 2-3）。6.测量的线距和角度鼻翼基底宽度（Ac-Ac）：双侧鼻翼基底外侧点的距离。鼻小柱高度（Prn-Sn）：鼻小柱点和鼻底点的距离。鼻翼宽度（Al-Al）：双侧鼻翼点的距离。鼻背长度（Prn-N）：鼻尖点到鼻根尖的距离。鼻尖角（N-Prn-Sn）：线 N-Prn 与线 Sn-Prn 构成的角度。上齿槽座点前徙及上移的距离：因上齿槽座点与鼻软组织距离较近，以此来评估上颌骨的图 1 过矫正鼻翼基底缩窄缝合术 A：裂钻在前鼻棘打孔形成“锚定点”；B：感知鼻翼基底肌肉位置及动度；C-E：拉拢并固定缝合于前鼻棘的固定孔。图 2 仰头位标记点图示图 3 侧位标记点图示ABCDE北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2127前徙及上移。每个标记点由两位主治医师分别独立描绘。每位患者的各项测量数据由两位医师分别测量所得，结果取平均值。7.统计学分析采用 SPSS21 软件对所得数据进行配对 t 检验,检验水准 0.01，P 0.01，差异具有统计学意义。结 果T2期与T1期相比，鼻翼宽度平均减小了（1.23 0.34）mm；鼻翼基底宽度平均减小了（1.220.44）mm；差异有统计学意义（P 0.01）（表 1）。T3 期与 T1 相比鼻翼宽度平均增加了（0.57 0.58）mm，鼻翼基底宽度平均增加了（0.820.28）mm，差异有统计学意义（P 0.01）（表 2）。T3期与T2期相比，鼻翼宽度平均增加了（1.8 0.61）mm；鼻翼基底宽度平均增加了（2.04 0.51）mm，差异有统计学意义（P 0.01）（表 1-3）。上齿槽座点平均前徙距离为（4.300.96）mm，平均上移距离为（1.001.56）mm（表 4）。讨 论Lefort I 型截骨术需要将软组织自颌骨表面及梨状孔周予以剥离，导致鼻翼基底的骨性附着丧失，从而导致鼻翼基底增宽。而截骨段的前移会进一步的促进鼻翼外侧角在颌骨表面的附着位置向两侧移位。相关文献报道了 Lefort I 型截骨术术后鼻翼宽度会增加10,11。为了探索解决方案，学者们提出或采用各种鼻翼基底的缩窄缝合方式,以期改善或避免鼻形态的不良改变，其中多采用不可吸收缝合线，但报道所得结果并不统一4,6-8。本机构则采用过矫正的鼻翼基底缩窄缝合方式。在前鼻棘处打孔，形成稳定的“锚定点”，以PDS（polydloxanone suture）可吸收缝线进行缝合固表 1 T1 与 T2 期鼻形态测量值的变化（xs）测量指标T1T2T1-T2tP 值Ac-Ac(mm)24.511.8423.291.981.220.4413.480.000Al-Al(mm)35.002.0533.772.121.230.3417.680.000Prn-Sn(mm)18.871.1218.791.130.080.401.020.319Prn-N(mm)44.012.3643.972.360.040.360.600.553 N-Prn-Sn()97.570.9597.830.97-0.260.40-3.200.004表 2 T1 与 T3 期鼻形态测量值的变化（xs）测量指标T1T3T1-T3tP 值Ac-Ac(mm)24.511.8425.331.77-0.820.28-0.820.000Al-A(mm)35.002.0535.572.06-0.570.58-0.570.000Prn-Sn(mm)18.871.1218.841.260.030.380.030.688Prn-N(mm)44.012.3643.842.300.170.410.170.053 N-Prn-Sn()97.570.9597.771.06-0.200.57-0.200.099表 3 T2 与 T3 期鼻形态测量值变化（xs）测量指标T2T3T2-T3tP 值Ac-Ac(mm)23.291.9825.331.77-2.040.510.510.000Al-Al(mm)33.772.1235.572.06-1.80.610.610.000Prn-Sn(mm)18.791.1318.841.26-0.050.430.430.565prn-N(mm)43.972.3643.842.300.130.590.590.304 N-Prn-Sn()97.830.9797.771.060.060.720.720.674表 4 上齿槽座点前徙和上移距离A 点移动方向MinMaxMeanSD前徙(mm)2.006.124.300.96上移(mm)-2.105.001.001.50北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2128定。期望将解剖分离后向前外侧移位的鼻翼基底肌肉坚固的固定在骨组织上，进行缩窄拉拢后牢固的固定于前鼻棘处打所打的孔，以防止在正颌外科手术时剥离的软组织在上颌骨面的再附着时产生异位愈合，以期以“锚定点”这种稳定、牢固的硬组织固位点为核心，采用缩窄缝合的方式控制术后鼻翼基底宽度后期增宽的趋势。传统的二维影像学评估方法存在图像重叠、变形等缺点12。CBCT 技术可以同时显示骨组织及软组织形态。可以利用其进行正畸设计、手术设计、手术效果评估，也可为二期手术拆除内固定材料时提供参考。以往研究已经提示，当软组织与空气的界限定义足够明确时，利用 CBCT 进行软组织 3D测量则有较高的精确度13,14。PDS 缝线的构成成分为合成多聚体，有接近钢丝的力学强度，具有射线透射性且可被完全吸收。2周后可维持约70%张力，6 周后仍可维持约 25%张力，约 6 个月后便可完全吸收。相对于其他可吸收缝合线在体内可维持较长时间的张力15,16。因此 PDS 较传统缝合材料在组织内缝合时有其特有的优势。为了改善和避免术后鼻部形态的不良改变，本研究在正颌术中进行鼻翼基底缩窄缝合时将鼻翼基底较术前适当“矫枉过正”。同时随访时间为一年，此时鼻部形态已经基本趋于稳定。研究结果示术中较术前的鼻翼宽度及鼻翼基底宽度有所缩小，即术中进行了有效的鼻翼及鼻翼基底缩窄。术后较术中的鼻翼及鼻翼基底宽度有一定程度的增加，显示了骨性类错牙合畸形的患者行上颌骨 Le fort 型截骨前徙术后鼻翼及鼻翼基底宽度会增加的现象。而术后 1 年较术前鼻翼宽度的增加则提示，即使进行了一定程度的“矫枉过正”，术后的鼻翼及鼻翼基底宽度仍然会有变宽的趋势。结果也显示，鼻尖角、鼻小柱高度及鼻背长度在术前、术中及术后基本稳定，形态无明显变化。本研究以上齿槽座点这个与鼻软组织距离较近骨性标志点来评估上颌骨的前移距离及方向。A 点平均前徙距离为（4.300.96）mm，平均上移距离为（1.001.56）mm。所纳入的 24例患者 A 点前徙距离最大值为 6.12 mm。其中 4例患者 A 点下移，下移最大距离为 2.10 mm，另外 20 例患者 A 点上移，上移最大距离为 5.00 mm。提示 A 点移动在此范围内时存在以上规律。综上，本研究提示，骨性类错牙合畸形的患者行上颌骨 Lefort 型截骨前徙术后鼻翼及鼻翼基底宽度会有增加的趋势。王宗琦等17学者通过远期随访发现，LeFort 型截骨术中鼻底缩窄缝合的过矫正程度与鼻翼增宽程度呈负相关。因此，为了获得更好的术后鼻部形态，避免宽而塌的鼻形态。术中进行更大程度的鼻翼基底缩窄缝合或许可产生更加积极效果。虽然本研究的随访时间相对较长，但最终的鼻形态变化趋势仍然需要更大样本量及更长时间随访的研究来佐证。参 考 文 献 1 Lin J,Gu Y.Preliminary investigation of nonsurgical treatment of severe skeletal Classmalocclusion in the permanent dentition.Angle Orthod,2003,73(4):401-410.2 Luchi GH,Conci RA,Tomazi FH,et al.Assessment of the Postoperative Stability of Mandibular Orthognathic Surgery for Correction of ClassSkeletal Malocclusion.J Craniofac Surg,2017,28(1):151-156.3 Kor HS,Yang HJ,Hwang SJ.Relapse of skeletal classwith anterior open bite after bimaxillary 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