健康保险专业理赔实训研究.pdf

中文科技期刊数据库（引文版）教育科学 177 健康保险专业理赔实训研究 李永强 朱 宏 刘佳佳 江西中医药大学，江西 南昌 330004 摘要：摘要：鉴于现有健康保险专业学生培养中普遍重视理论教学，缺乏理赔实训教学或者理赔实训教学案例陈旧、严重脱离理赔实践，本研究尝试直接从某健康保险公司理赔数据库中挑选 20 项真实、典型案例提供给学生进行实训，并对实训前后学生对专业认知、实践能力等进行了比较分析。发现利用专业健康保险公司真实典型理赔案例实训效果较好（P=0.006），开展理赔实训有利于提高学生专业认可度。建议健康保险专业扎实开展理赔实训教学，可以尝试多阶段多频次实训，有条件的可以不定期到保险公司实践部门进行实训，以提高学生的实践能力和岗位胜任力。关键词：关键词：健康保险；理赔；专业；实训 中图分类号：中图分类号：G726 0 引言 健康保险是一门实践性、应用性非常强的专业，健康保险核保与理赔是该专业的一门核心课程，在高素质健康保险专业人才培养中显得尤为重要。然而，我国健康保险专业开设晚，规范化程度不高，专业名分别有公共事业管理、劳动与社会保障、保险学、健康保险和医疗保险等，目前教育部发布的普通高等学校本科专业目录（以下简称目录）名称为医疗保险；开设课程大致以医学和保险学为主，各专业名称相对应的辅助课程则各不相同，所授学位有授经济学学位，也有授管理学学位，教育部目录中该专业授管理学学位。专业建设时间短发展不充分也使得专业师资力量严重不足，大学毕业生往往理论基础较好，实践环节薄弱，入职保险公司后普遍感觉到动手能力不足，岗位胜任力有待提升。遗憾的是，各健康保险专业举办单位对核保理赔课程的重视程度不一，个别高校甚至没有开设健康保险核保与理赔课程，多数学校普遍缺乏理赔实训的软硬件条件，缺乏有效实训案例库，实训效果普遍不好。本研究尝试利用某健康保险公司理赔数据库中的真实案例作为理赔实训案例，对学习健康保险核保与理赔课程的学生进行理赔实训，以探索有效理赔实训方法和途径。1 文献综述 在应用性学科专业中，实践训练是专业学习必不可少的一个重要内容，对构成学生实际工作能力至关重要，理论界对实践训练的研究与探索亦形成了比较丰富的成果和研究文献。通过中国知网、维普和万方等三大期刊数据库检索发现，现有文献对于健康保险专业如何开展理赔实训的专项研究和文献介绍则较少。究其原因：一是我国健康保险专业开设普遍较晚。1994 年著名的“两江试点”开启后才在部分高校逐渐开设健康保险专业，培养医保专业人才。二是缺乏规范。由于之前教育部目录中没有医疗保险专业，于是不同的院校开设该专业时的名称各不相同，直到 2020 年教育部目录中才增设医疗保险本科专业。由于专业名称不同，这使得不同高校构建了不同的课程体系、培养方向和培养目标，部分高校甚至没有开设核保与理赔课程。在已经开设核保与理赔课程的高校中，部分课程任课教师（江乐盛，2011）对健康保险专业核保与理赔课程尝试了案例教学1，并利用校企合作的机会，尝试建立理赔教学案例库（江乐盛，2018）2。郑先平（2010）从整体上分析了健康保险核保与理赔课程教学中的问题，认为该课程过于偏重理论教学，忽略应用能力培养，提出需合理安排实训教学3。有学者（李云，2015，秋慧，2021）从专门的保险实训室平台建设的角度对如何高质量开展实训进行了介绍45。总体而言，现有研究主要是基于个人授课经验的总结和思考，既缺乏理论深度，又没有进行严格规范的教学效果实证评价。2 现行理赔实训教学中存在的问题 中文科技期刊数据库（引文版）教育科学 178 2.1 缺乏典型实用的实训案例 案例库建设是案例教学的基础和前提，是联系健康保险理论教学与实务操作的桥梁和纽带，也是提升核保理赔人才职业技能的关键2。但是就当前来看，各健康保险专业核保与理赔课程教学中普遍缺乏典型实用的实训教学案例。任课教师主要从互联网上收集媒体公开的网络案例作为理赔实训案例。究其原因，一方面当前大多数核保与理赔任课教师是从学校到学校 的理论研究者，缺乏理赔实践操作经验，理论水平较高而实践经验欠缺。另一方面缺乏获取理赔案例的渠道。理赔案件主要存在于各家保险公司，需要专业教师与保险公司建立起良好的合作关系或者案例获取的渠道。然而，案例赔付的具体标准和金额作为保险公司的保密内容，通常情况下并不容易获取。2.2 实训效果不足 健康保险专业是建立在医学与保险学基础上的复合型专业，需要具备医学与保险学交叉学科背景，特别是有专业健康保险公司核保与理赔工作经历和实践工作经验的任课教师。然而高校对于专任教师的专业理论和学历要求远高于经验要求，因此现有任课教师大多是某一个方面的专业教师，通常具有医学教育背景，知识结构和实践经验缺乏对保险公司理赔岗位实际需求的认知，因此对于理赔实训课程的教学目标、教学要求理解不够深刻，对于没有具体理赔经历的学生而言，同样比较茫然。虽然国家和高等学校对健康保险专业理赔实训非常重视，也投入资金购买实训所需要的软硬件设备，但是软件公司所提供的实训软件对保险一般知识介绍较多，也涉及到寿险、团险、财产险等险种，涉及健康险的知识和案例较少，更缺乏专门的核保与理赔方面的实训内容，因而，理赔实训课程的教学往往就知识而知识，高高在上无法落地，实训效果不够理想。3 基于真实案例的理赔实训 3.1 数据来源与方法 为探索新的健康保险理赔实训方法，提高理赔实训质量，本项目从某专业健康保险公司理赔数据库中挑选 20 项真实、典型的理赔案例对 2020 级健康保险专业学生进行理赔实训。案例选取由某专业健康保险表 1 样本基本情况 前 后 2或Fishers精确检验 P 人数 构成比（%）人数 构成比（%）性别 女 36 57.1 26 52.0 0.298 0.585 男 27 42.9 24 48.0 家庭 住址 农村 27 42.9 14 28.0 3.788 0.441 乡镇 11 17.5 14 28.0 县城 16 25.4 14 28.0 地级市 6 9.5 4 8.0 省会城市 3 4.8 4 8.0 父亲受教育程度 初中及以下 41 65.1 32 64.0 2.424 0.489 高中 12 19.0 8 16.0 大专 5 7.9 2 4.0 本科 5 7.9 8 16.0 母亲受教育程度 初中及以下 54 85.7 36 72.0 3.826 0.280 高中 3 4.8 6 12.0 大专 4 6.3 4 8.0 本科 2 3.2 4 8.0 亲属本行业任职 无 48 76.2 40 80.0 0.235 0.628 有 15 23.8 10 20.0 成绩 水平 最后 20%7 11.1 4 8.0 2.344 0.673 51%-80%16 25.4 8 16.0 21-50%14 22.2 14 28.0 前 6%-20%19 30.2 16 32.0 前 5%7 11.1 8 16.0 中文科技期刊数据库（引文版）教育科学 179 公司在健康保险理赔一线具备10年以上工作经验的高年资、经验丰富的 5 名理赔部主任级别员工根据自身经验选择。所选取的案例均发生在近 5 年且具有一定的典型性。纳入实训的案例抹去了真实姓名、年龄、家庭住址、电话号码、职业、身份证号码等涉及个人隐私的部分内容。在健康保险核保与理赔课程理论学习结束后，集中时间进行基于案例的理赔实训，通过自编调研问卷收集学生实训前后的反应性。调研问卷编制前首先随机选取了十位同学进行小规模座谈，收集了解同学们个人对专业的了解理解程度、学习该课程的感受和期望、对于实训内容的期望、对实训方式方法结果考核的看法和个人未来发展的打算等等。在此基础上初步设计出调研问卷，在经过试调查并根据学生提出的建议逐项修订后确定正式调研问卷。调研问卷分三部分：一是参与实训的学生个人基本情况；二是学生对健康保险理赔实训的认知；三是学生对新实训案例的反映。第三部分设置 10 个题目，此部分问卷处理采用李克特五级量表法进行赋分，根据等级分别赋 10分、8 分、6 分、4 分、2 分，最后把 10 个题目得分加总，总分为 100 分。采用 SPSS26.0 统计软件对数据进行统计分析。差异性比较主要采用2 检验或 Fishers 精确检验，检验水准为 P0.05，认为结果具有差异性，必要时依据Bonferroni 法调整水平。3.2 结果 3.2.1 样本基本情况 项目样本共 63 人，其中男性 27 人（占比 42.9%），女性 36 人（占比 57.1%），女生人数比男生人数稍多。实训后共有 50 人（占样本总人数的 79.37%）填写了调研问卷，其中男性 24 人（占比 48.0%），女性 26 人（占比 52.0%）。学生 85.7%住在县城及以下，父母受教育程度普遍不高，84.1%的学生父亲和 90.5%的学生母亲没有接受过高等教育（详见表一）。76.2%的学生无亲属在保险行业工作。学生成绩分布相对合理（详见表一）。在受调查学生性别、家庭住址、父母受教育程度、是否有亲属在保险行业工作和在校成绩等方面，接受实训前后无显著性差异。3.2.2 对实训课程的认知及态度 我国部分学校健康保险专业开设了健康保险核保与理赔课程，有的学校没有开设该课程。从本次实训后学生的总体反应来看，实训前后，学生对开设健康保险实训的态度无统计学差异，总体上认为应当开设实训课，“非常符合”、“符合”的学生占比 90%以上（详见表二）。3.2.3 实训前后对专业认可度变化 表 2 学生对开设健康保险实训必要性态度 态度 前 后 Fishers 精确检验 P 人数 百分比（%）人数 百分比（%）我认为本专业开设健康保险实训课程很有必要 非常符合 35 55.6 20 40.0 4.710 0.151 符合 23 36.5 28 56.0 一般 4 6.3 2 4.0 不符合 1 1.6 0 0.0 非常不符合 0 0 0 0.0 我认为学习健康保险理赔课程对我的专业应用能力提升很有帮助 非常符合 32 50.8 22 44.0 2.612 0.482 符合 29 46.0 24 48.0 一般 2 3.2 2 4.0 不符合 0 0.0 2 4.0 非常不符合 0 0 0 0.0 我认为开设理赔实训课程对我的实践动手能力很有帮助 非常符合 36 57.1 22 44.0 2.052 0.354 符合 25 39.7 26 52.0 一般 2 3.2 2 4.0 不符合 0 0 0 0.0 非常不符合 0 0 0 0.0 中文科技期刊数据库（引文版）教育科学 180 实训前后，学生对保险专业认可度比较有统计学差 异（经 Fishers 精 确 检 验，P=0.024），经Bonferroni 法比较，“非常喜欢该专业”、“一般般”认可选项有统计学差异。且总体上差异表现为喜欢该专业的人数比例呈现上升趋势（经卡方线性趋势检验，Z=8.941，P=0.003）。表 3 实训干预前后学生对保险专业认可度变化 选项 前 后 人数 构成比（%）人数 构成比（%）非常喜欢该专业 3a 4.8 8b 16.0 较喜欢该专业 25a 39.7 26a 52.0 一般般 32a 50.8 16b 32.0 不怎么喜欢该专业 3a 4.8 0a 0.0 非常不喜欢该专业 0 0.0 0 0.0 合计 63 100.0 50 100.0 备注：存在相同字母，表示构成比无统计学差异；存在不同字母，则表示有统计学差异。3.2.4 对实训的反应 利用李克特五级量表法设计问卷并按等级分别赋分，加总十个题目得分。实训前后平均得分分别为74.10 和 78.48。比较实训前后学生对实训效果的评价性反应，发现具有统计学差异（P=0.006）（详见表四）。表 4 实训前后专业得分比较 N x s P 实训前 63 74.107.82 0.006 实训后 50 78.488.80 4 结论及建议 4.1 结论 4.1.1 案例实训效果较好 根据访谈和调研问卷结果，发现通过真实案例对健康保险专业学生进行理赔实训能够取得较好的实训效果（P=0.006）。对于应用型专业和实践类课程，实训对于提高学生的实践能力和岗位胜任能力均具有很强的促进作用。真实和典型案例作为实训材料，贴近生活、贴近理赔工作实际、学生体验感更强，实训效果会更好。4.1.2 实训有助于提高学生对专业的认可度 调研问卷数据分析发现，实训前后学生对专业的认可度有显著性差异（P=0.024），说明实训有助于提高学生对专业的认可度。由于当前保险行业销售时出现了一些夸大赔付范围的宣传，导致社会公众对保险行业的印象和社会舆论偏负面，专业学生没有实际工作经历，对保险行业了解不够深入，容易收到社会舆论的影响，因此部分学生表现为自信心不足，对专业学习、就业前景、职业评价和岗位能力等评价偏低。通过实训，学生对于工作内容、流程、性质等有了一定客观掌握后，专业自信心有所增加，对专业的价值和认可度有一定提高。4.2 建议 4.2.1 提高学生理赔实训效果 作为一门实践性较强的专业课程，学生对于理赔实训有较强烈的需求，同时实训确实又能够提高学生的专业认可度和岗位胜任能力。因此，加强学生理赔实训是掌握好核保与理赔理论知识并转化成为实践能力、提高健康保险专业学生具体操作能力和岗位胜任力的有效途径。健康保险专业是建立在医学和保险学基础上的复合型专业，课程门类多，知识体系丰富，专业要求高，近些年在专业教学计划整体上压缩课时、控制课程门数的大背景下，留给核保与理赔实训的课时非常有限。因此，必须在有限的实训课时内，尽可能提高实训效率和效果。这对核保与理赔课程任课教师的课程设计、实训组织、案例采集、质量控制和结果考核等方面产生了很大的压力。相对而言，如果采用专业健康保险公司的典型案例，则有利于提高理赔实训效果。如条件允许，开设健康保险专业的学校可与健康保险公司合作，建立理赔案例数据库并时常更新，保持实训内容与理赔工作实践间的步调一致。不仅可以提高实训效果，还可以通过专业学生与保险公司积极互动、加强联系、保持沟通，为将来进一步提高毕业生专业素养和顺利就业带来益处。4.2.2 多阶段多频次理赔实训 在专业学习过程中，学生对专业的了解和掌握是一个渐进的过程。通过多阶段多频次理赔实训可以在学习过程中进行理论-实践-理论-实践的不断正向反馈，理论学习指导实践行为，实践过程中加深理论认识，形成良性循环，对于培养新时代高质量健康保险专业人才具有重要的作用。因此，在核保与理赔课程学习或者专业学习过程中，可以尝试多阶段多频次理赔实训。中文科技期刊数据库（引文版）教育科学 181 有条件的情况下，可以尝试分批次、分阶段安排学生到建立合作关系的对口保险公司理赔实践一线见习、实训，以增强学生专业实践体验，从干中学，整体上提高实践能力和岗位胜任力。4.2.3 校内实训与校外实训相结合 健康保险专业虽然开办时间短，专业教学欠规范，但是近些年在国家和各举办高效校的重视和大力支持下得到了迅速发展，特别是国家医保局的成立大大提升了健康保险在国民心中的地位。学校的重视是提高理赔实训效果的重要推动力，校内校外相结合是提高实训效果的重要实训方式，部分高校花费巨资购买了理赔实训软件，建立了校内核保与理赔实训室，配置了核保与理赔实训所需要的基本软硬件。校内实训应该更加注重理赔流程、理赔环节、赔付标准、理赔基本操作，校外实训注重理赔理论知识的实际运用，着重训练学生的理赔实践能力，灵活多变处理具体问题的能力。参考文献 1江乐盛,吴海波.健康保险专业教学内容改革与优化以“健康保险核保理赔”课程为例J.中国电力教育,2011(28):128.2江乐盛.基于校企合作模式的“健康保险核保理赔”课 程 案 例 库 建 设 探 索 J.科 教 导 刊(下旬),2018(30):65-66.3郑先平,刘雅.对健康保险专业核保理赔课程教学改革的思考J.中国高等医学教育,2010(07):86-88.4李云.保险模拟实训室教学平台建设研究J.经济师,2015(12):257-258.5秋慧.保险模拟实训室教学平台建设研究J.财富时代,2021(05):40-41.作者简介：作者简介：李永强(1979),男,重庆人,硕士,副教授,硕士生导师 研究方向为卫生经济与政策,健康保险。基金项目：2019 年度江西中医药大学校级教改项目（编号：2019JZZD-3）。