靳三针联合改良强制性运动疗法对痉挛型脑瘫患者运动功能的影响.pdf

上海针灸杂志 2023 年 10 月第 42 卷第 10 期 1055 文章编号:1005-0957(2023)10-1055-05 临床研究 靳三针联合改良强制性运动疗法对痉挛型脑瘫患者运动功能的影响 金乐乐,徐艳,陆凤云(湖州市第一人民医院,湖州 313000)【摘要】目的 观察靳三针联合改良强制性运动疗法对痉挛型脑瘫患者运动功能的影响。方法 将 80 例痉挛型脑瘫患者按简单随机法分为观察组和对照组,每组 40 例。两组患者均行基础康复治疗,对照组另予改良强制性运动疗法,观察组在对照组治疗基础上予靳三针针刺治疗。比较两组治疗前后 Peabody 运动发育量表-2(Peabody development motor scale-2,PDMS-2)、粗大运动功能评定量表(gross motor function scale,GMFM)和儿童平衡量表(pediatric balance scale,PBS)的评分变化以及跨步长度、10 m 步行时间和 1 min 步行距离的变化。结果 PDMS-2 视觉运动整合(visual motor integration,VMI)维度评分组内效应(F 时点、F 交互)及组间效应(F 组间)比较,差异有统计学意义(P0.05);两组不同时间点 VMI 评分比较,差异有统计学意义(P0.05);治疗前,两组 VMI 评分比较,差异无统计学意义(P0.05);治疗 1 个月和治疗 3 个月,观察组 VMI 评分明显高于对照组(P0.05)。治疗后,观察组 D 区和 E 区 GMFM 评分和 PBS 评分高于对照组(P0.05),跨步长度和 1 min 步行距离大于对照组(P0.05),10 m 步行时间短于对照组(P0.05)。结论 在基础康复治疗上,靳三针联合改良强制性运动疗法可显著改善痉挛型脑瘫患者的平衡能力,提高患者运动功能与步行能力,效果优于单纯改良强制性运动疗法。【关键词】针刺疗法;靳三针;脑瘫;痉挛;粗大运动功能;康复运动;儿童【中图分类号】R246.4 【文献标志码】A DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2023.10.1055 Effect of Jins three-needle acupuncture plus modified compulsory exercise on motor function in patients with cerebral palsy JIN Lele,XU Yan,LU Fengyun.Huzhou First Peoples Hospital,Huzhou 313099,China Abstract Objective To observe the effect of Jins three-needle acupuncture plus modified compulsory exercise on motor function in patients with cerebral palsy.Method Eighty patients with cerebral palsy were allocated,using a random number table,to an observation group and a control group,with 40 cases in each group.Both groups of patients received basic rehabilitation treatment.Besides,the control group received modified compulsory exercise and the observation group received Jins three-needle acupuncture in addition to what given to the control group.The Peabody development motor scale-2(PDMS-2),the gross motor function scale(GMFM)and the pediatric balance scale(PBS)scores,and stride length,10 m walking time and 1 min walking distance were compared between the two groups before and after treatment.Result There were statistically significant within-group-effect(F time point,F interaction)and between-group-effect(F group)differences in the PDMS-2 visual motor integration(VMI)score(P0.05).There was a statistically significant difference in the VMI score between the two groups at different time points(P0.05).There was no statistically significant pre-treatment difference in the VMI score between the two groups(P0.05).The VMI score was significantly higher in the observation group than in the control group after one and three months of treatment 基金项目:湖州市科技技术局项目(2018GYB76)作者简介:金乐乐(1990),女,初级,Email: 1056 Shanghai J Acu-mox,Oct 2023,Vol 42,No 10(P0.05).After treatment,the VMI score at D and E areas was higher(P0.05),stride length and 1 min walking distance were larger(P0.05)and 10 m walking time was shorter(P0.05)in the observation group than in the control group.Conclusion On the basis of basic rehabilitation,Jins three-needle acupuncture plus modified compulsory exercise can markedly improve balance ability,motor function and walking ability in patients with cerebral palsy.Its effect is superior to that of modified compulsory exercise alone.Key words Acupuncture therapy;Jins three-needle acupuncture;Cerebral palsy:Spasm;Gross motor function;Rehabilitation exercise;Children 小儿脑瘫指的是婴儿在出生前或出生后 1 个月内由多种因素导致的非进行性脑损伤综合征,运动和姿势异常是其典型特征,部分患者可能伴随智力低下、感知觉障碍等,致残率较高1-2。脑瘫可根据不同表现分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型以及混合型,其中,痉挛型在脑瘫患者中占比高达 70%,痉挛型偏瘫是痉挛型脑瘫的常见类型,主要表现为单侧上下肢发育近似正常而对侧上下肢痉挛型瘫痪,严重影响患者日常生活与学习,对家庭与社会也造成了一定负担3。因此,如何缓解其肢体障碍,改善运动功能是治疗该病时需重点关注的问题。针灸能够减轻机体痉挛症状,促进功能恢复,靳三针由针灸专家靳瑞教授所创,可通过刺激头部特定区域改善脑供血与脑细胞功能4-5。强制性运动疗法是通过限制患者健侧肢体运动,促进患侧肢体功能高效恢复的一种治疗方式6。目前有关靳三针联合改良强制性运动疗法治疗痉挛型脑瘫患者的研究较少,基于此,本研究纳入了 80 例痉挛型脑瘫患者,观察靳三针联合改良强制性运动疗法对痉挛型脑瘫患者运动功能的影响。1 临床资料 1.1 一般资料 选取2020年5月至2022年5月于湖州市第一人民医院就诊的痉挛型脑瘫患者80例作为研究对象,采用简单随机法将其分为观察组和对照组,每组40例。观察组中男21例,女19例;年龄46岁,平均(51)岁;左侧偏瘫18例,右侧偏瘫22例。对照组中男22例,女18例;年龄16岁,平均(51)岁;左侧偏瘫20例,右侧偏瘫20例。两组患者性别、年龄和偏瘫部位比较,差异无统计学意义(P0.05),具有可比性。本研究经湖州市第一人民医院伦理委员会批准伦理审批号为伦审(科)第2018029号。1.2 诊断标准 参照中国脑性瘫痪康复指南(2015)7制定痉挛型脑瘫痉挛型偏瘫的诊断标准。有持续性中枢运动异常,存在运动发育和(或)姿势异常,婴儿时期出现症状;病变部位为锥体系,累及全身身体各部位;肌张力异常增高(以屈肌为主),肢体运动明显减弱,患侧关节被运动阻抗感显著;运动障碍为单侧躯干、单侧上(下)肢体;磁共振检查可见脑室扩大,前纵裂及脑沟明显增宽,脑白质范围显著减少,脑室周围脑白质存在不同程度软化,部分有大范围缺氧和缺血导致的软化坏死灶,灰质移位。1.3 纳入标准 符合上述诊断标准,明确诊断为痉挛型偏瘫;年龄12 个月以上;可配合完成相应治疗,粗大运动功能评定量表(gross motor function scale,GMFM)评定为级,在适当辅助下可独立步行 8 m 以上;理解能力正常,无视听功能障碍;入组前未进行康复治疗;患者监护人了解研究内容,知晓利弊,已签署知情同意书。1.4 排除标准 合并颅脑外伤等原因导致的运动功能异常者;合并其他影响步行能力与肌肉功能的关节疾病者;合并心、肝、肾等脏器功能异常者;存在癫痫病史且近半年内至少发作 1 次。2 治疗方法 两组患者均接受基础康复治疗。以神经发育学干预为主的 Rood 疗法和 Bobath 疗法,每次 40 min,每日1 次。以改善肢体功能为主的作业疗法,每次 30 min,每日 1 次。所有项目均每周治疗 5 d,连续治疗 3 个月。2.1 对照组 参照饶高峰等8研究,采用改良强制性运动疗法。在医务人员指导下开展运动想象,运动想象分为 3 部上海针灸杂志 2023 年 10 月第 42 卷第 10 期 1057 分。第 1 部分引导患者深呼吸,进行全身心闭目放松3 min;第 2 部分医务人员开始以指导性语言引导患者想象手臂伸直,用肩关节举高、抬起手臂,耗时 510 min;第 3 部分需引导患者睁开双眼,集中注意力与自身身体和环境,耗时 2 min。根据患者自身情况,在家属配合的情况下开展运动干预,通过限制患者健侧肢体达到训练患侧目的。训练需围绕日常生活展开,如吃饭、梳头、鞋子、刷牙、拿杯子、抓、举、握等。对下肢则可开展起坐训练,根据患者训练熟练性逐渐下降椅子高度,训练时注意限制健侧下肢活动,同时开展简单减重爬行、站立、步行、跪地训练等。健肢限制每日 5 h,每周运动 4 d,连续 3 个月。2.2 观察组 在对照组改良强制性运动疗法基础上联合靳三针针刺治疗。取上肢挛三针(极泉、尺泽和内关穴)、下肢挛三针(鼠蹊、阴陵泉和三阴交穴)、腕关节挛三针(阳溪、阳池和大陵穴)、上下肢痉挛三针(水沟、涌泉和中冲穴)、踝关节挛三针(太溪、昆仑和解溪穴)。穴位处常规消毒后,用 0.30 mm30 mm 针灸针直刺上述穴位,得气后行平补平泻法,留针 30 min,每间隔10 min 行针 1 次。每日治疗 1 次,每周治疗 5 次,连续治疗 3 个月。3 治疗效果 3.1 观察指标 3.1.1 Peabody运 动 发 育 量 表-2(Peabody development motor scale-2,PDMS-2)评分 治疗前、治疗 1 个月后及治疗后分别采用 PDMS-2视觉运动整合(visual motor integration,VMI)维度评分评价患者运动发育情况。VMI 维度共 72 项,总分144 分,每项目按 02 分 3 级评分方式计分。分数越高表示精细功能越好。3.1.2 GMFM 评分 采用 GMFM 量表中的站立(D 区)以及走、跑与跳(E区)2 区评分评估患者粗大运动功能,每个项目按照14 分 4 个等级进行评分。分数越高表示粗大运动功能越好。3.1.3 儿童平衡量表(pediatric balance scale,PBS)评分 量表共含2个维度14个项目,采用04分5级评分方式,总分为 56 分。分数越高表示平衡功能越好。3.1.4 运动相关指标 治疗前后分别测量患者跨步长度、10 m 步行时间和 1 min 步行距离。3.2 统计学方法 本研究数据均采用 SPSS22.0 统计软件进行处理。计数资料比较采用卡方检验。计量资料若符合正态分布则用均数标准差表示,两两比较采用t检验,多个时间点比较用重复测量方差分析。以P0.05 表示差异有统计学意义。3.3 治疗结果 3.3.1 两组 PDMS-2 中 VMI 维度评分比较 VMI维度评分组内效应(F时点和F交互)及组间效应(F 组间)比较,差异有统计学意义(P0.05);VMI 维度评分有随时间变化趋势,且组别不同而有所差异。两组不同时间点 VMI 评分比较,差异有统计学意义(P0.05);治疗前,两组 VMI 评分比较,差异无统计学意义(P0.05);治疗1个月和治疗3个月,观察组VMI评分明显高于对照组(P0.05)。详见表 1。表 1 两组 PDMS-2 中 VMI 维度评分比较(xs)单位:分 组别 例数 VMI 维度评分 治疗前 治疗 1 个月后 治疗后 观察组 40 37.934.12 57.355.081)2)88.5010.351)2)对照组 40 38.604.07 50.483.191)71.635.431)注:与同组治疗前比较1)P0.05;与对照组比较2)P0.05。3.3.2 两组治疗前后 GMFM 评分比较 两组治疗前 D 区和 E 区 GMFM 评分比较,差异无统计学意义(P0.05)。两组治疗后 D 区和 E 区 GMFM 评分均较治疗前升高(P0.05),且观察组治疗后 D 区和E 区 GMFM 评分均高于对照组(P0.05)。详见表 2。3.3.3 两组治疗前后 PBS 评分比较 治疗前,观察组 PBS 评分为(35.455.44)分,对照组为(36.135.10)分,组间比较差异无统计学意义(P0.05)。治疗后,观察组 PBS 评分为(48.50 6.20)分,对照组为(43.536.39)分,均较同组治疗前升高(P0.05);且组间比较,观察组高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。3.3.4 两组治疗前后运动相关指标比较 治疗前,两组运动相关指标比较,差异无统计学意义(P0.05)。治疗后,观察组跨步长度、1 min 步行1058 Shanghai J Acu-mox,Oct 2023,Vol 42,No 10 距离大于对照组(P0.05),10 m 步行时间短于对照组(P0.05)。详见表 3。表 2 两组治疗前后 GMFM 评分比较(xs)单位:分 组别 例数 D 区 GMFM 评分 E 区 GMFM 评分 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 40 13.604.07 26.836.381)2)28.986.06 41.434.991)2)对照组 40 13.604.07 18.505.941)28.886.34 33.685.491)注:与同组治疗前比较1)P0.05;与对照组比较2)P0.05。表 3 两组治疗前后运动相关指标比较(xs)项目 观察组(40 例)对照组(40 例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 跨步长度/cm 34.122.31 38.652.021)2)34.082.35 36.432.001)10 m 步行时间/s 19.122.01 14.131.621)2)19.062.08 16.451.581)1 min 步行距离/m 18.452.07 45.326.431)2)18.702.34 37.166.071)注:与同组治疗前比较1)P0.05;与对照组比较2)P0.05。4 讨论 脑瘫是导致婴幼儿残疾的重要原因,痉挛型脑瘫引起的痉挛型偏瘫在小儿脑瘫中占比约为 44%,从生理及病理角度分析,痉挛型偏瘫是一种运动神经元综合征,主要由神经中枢病变或传导系统损伤致使运动神经元过度释放造成9-10。大多数痉挛型偏瘫患者可能存在拮抗肌软弱的情况,具体可表现出肌肉失去平衡等,虽然在病理上,这种神经元异常现象是静止的,但其对于运动功能的影响是进行性的11。患者在长期的运动障碍下容易导致肌肉与关节功能异常,而肌肉和关节的萎缩与畸形又会反过来加重运动功能障碍。因此,在治疗痉挛型偏瘫时多强调控制与恢复运动功能,而不是纠正痉挛本身12。由于婴幼儿脑部处于成长发育期,可塑性强,在此阶段进行医疗干预能够达到较好治疗效果与预后13。强制性运动疗法是一种通过限制健侧肢体应用,将注意力集中至患侧,通过不断重复、强化性的训练,逆转“习得性废用”的一种运动康复干预方式。与传统康复方式相比,强制性运动疗法能够在提高患者肢体功能的同时,将这种能力运用至生活中,从而实现对运动功能的改善14-15。本研究参照刘毅梅等16研究方法对传统强制性运动疗法进行改良,结果显示,对照组在接受改良强制性运动疗法干预后,其 PDMS-2 中 VMI纬度评分、GMFM 评分、PBS 评分较治疗前均有显著改善,且患者跨步长度、1 min 步行距离得到明显增加,10 m 步行时间明显减少。说明改良强制性运动疗法能够提高患者运动能力、平衡能力以及步行能力。改良强制性运动疗法在不断强化患侧肢体使用与限制健侧肢体活动的同时,通过运动想象训练对功能性运动训练强化达成了正反馈,通过在内心反复模拟排练运送,改善实际运动过程时的协调程度,强化实际运动带来的肌肉记忆17。中医学理论认为,小儿脑瘫属于“五迟”“五软”范畴,先天不足与后天失养是该病发病病机,先天不足可至筋骨失养、气血不荣,筋脉伸展无力;后天失养可至元阳不足,瘀血阻滞,经络功能失调,继而出现局部瘫痪之症18。针灸可改善肢体痉挛表现,高塬等19在研究针灸对老年卒中后痉挛性偏瘫患者肢体运动功能影响时发现,58 例接受针灸治疗的患者疗程结束后痉挛程度等级均有显著下降,肢体运动功能、日常生活活动能力得到明显改善,神经元恢复较好。本研究所得结论与其类似,在本研究中,观察组患者接受靳三针联合改良强制性运动疗法后,其PDMS-2中VMI纬度评分、GMFM评分和 PBS 评分明显高于对照组,运动相关指标改善程度明显优于对照组。说明靳三针联合改良强制性运动疗法能够发挥协同效果,最大程度提高运动功能改善程度。靳三针所选穴位均位于较大神经干附近,以痉挛关节局部穴位为主,重视肢体阴经穴位的应用,在配合肢体阳经穴位治疗的情况下,能够使阴阳互济,调节肌群平衡能力,建立正常的运动模式20。综上所述,在基础康复治疗上,靳三针联合改良强制性运动疗法可显著改善痉挛型脑瘫患者的平衡能力,提高患者运动功能与步行能力,效果优于单纯改良强制性运动疗法。但本研究缺乏长期预后评估,未来还需上海针灸杂志 2023 年 10 月第 42 卷第 10 期 1059 开展大样本,长时间研究证实。参考文献 1 SELPH S S,SKELLY A C,WASSON N,et al.Physical activity and the health of wheelchair users:a systematic review in multiple sclerosis,cerebral palsy,and spinal cord injuryJ.Arch Phys Med Rehabil,2021,102(12):2464-2481.2 CHAOVALIT S,DODD K J,TAYLOR N F.Sit-to-stand training 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