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呼吸科常见操作技术流程胸腔穿刺技术适应症：1. 诊断性穿刺 （1） 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者（2） 胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。2. 治疗性穿刺 （1） 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具有条件施行胸腔引流术时（2） 气胸影响呼吸功能者。（3） 脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。禁忌症：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。术前准备：术前患者应进行胸部x线和超声波检查，拟定胸腔内有无积液或积气，了解液体或气体所在部位及量的多少，并标上穿刺记号。器械与药物准备穿刺部位选择：(1)胸腔积液-叩诊为实音及呼吸音明显减低处，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间，也可在腋中线第67肋间穿刺，现多作B型超声检查拟定穿刺点及进针深度，并应注意参照X线检查结果及查体情况。包裹性积液及少量积液者，则必须于X线检查及B型超声检查标记定位后穿刺或超声引导下穿刺。(2)气胸-参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。操作方法：（1） 术者戴口罩和无菌手套，助手协助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以2%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推动并注药，预计接近胸膜时麻醉要充足，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。(2) 检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。(3) 术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。(4) 脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出 的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。(5) 抽液完毕，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。(6) 抽出的胸液，根据病情需要分别送检。注意事项：（1）术前应向患者阐明穿刺的目的和大体过程，以消除其顾虑，取得配合。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。（2）严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。（3）穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。（4）不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。（5）穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。（6）局部麻醉应充足，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。（7）穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中忽然发生呼吸循环功能紊乱或休克。（8）穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反映，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3O.5m1。 胸腔闭式引流术适应症：（1） 开放性气胸，张力性气胸，影响呼吸、循环功能者（2） 胸腔穿刺术治疗肺无法复张者（3） 需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸（4） 拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者（5） 剖胸手术 禁忌症：结核性脓胸u 引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 u 引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管u 排脓在脓腔最低点操作方法：u 局部浸润麻醉壁层胸膜后，进针少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。u 沿肋间做23CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织u 用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。u 立即将引流管顺止血钳进入胸膜腔;u 侧孔位于胸腔23CM.u 切口间断缝合12针，并结扎固定引流管;u 引流管结于水封瓶，各接口处必须严密，以防漏气;术后护理观测：u 严格灭菌u 妥善固定,管道密封u 保持引流通畅u 注意观测玻璃管水柱随呼吸波动的幅度，并记录引流液量，颜色，性状u 发生意外，及时解决：水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立即更换新的无菌引流装置。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。拔管：u 24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好u 拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立即用凡士林纱布覆盖伤口。u 拔管后，要观测病人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，是否继续渗液，拔管后第二天应更换敷料。注意事项：引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧形成一凹槽，再用别针固定。胸腔穿刺置管术（中心静脉导管行胸腔穿刺术）适应症：肿瘤、心衰等因素所致的反复连续出现的大量胸水患者且没有明显的粘连、包裹或分隔，胸水一两次主线抽不净，并且会连续生成或者需要反复穿刺冲洗注药的患者，可以减少穿刺次数从而减轻患者的痛苦。禁忌症： 病情垂危者；有严重出血倾向者；顽固性咳嗽； (操作前应查血常规、止凝血时间、术前标志物、心电图)操作环节：1.胸水超声定位明确穿刺部位以及局部有无包裹粘连分隔等；2.常规皮肤消毒，带无菌手套，铺巾；3. 2利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜腔；4.持蓝空针（y型）沿麻醉点进针至回吸有胸水流出；5.通过蓝空针针芯置入导引钢丝（弯头朝前）深度弯头超过蓝空针针尖即可，不要过深以免导丝打折，固定导丝不动拔出蓝空针；6.沿导引钢丝置入扩皮器扩皮，注意力度适当，不要采用暴力，拔出扩皮器；7.沿导丝置入静脉留置软管，深度1015厘米均可，宁深勿浅，由于可以逐渐往外拔管以利于引流，胶贴固定；8.注意每次放液或注药完毕后一定要用肝素封管（肝素液配制：普通肝素12500U加入125250毫升生理盐水中每次23毫升即可。9.胸穿前要和患者沟通，尽量不要咳嗽，即使咳嗽也要先告知。术后护理：1. 每日更换引流管，盐水冲洗，避免堵管2. 隔日消毒，更换敷贴3. 记录引流量，颜色性状等注意事项：1、术前最佳能完善胸部X线及胸腔B超定位，胸穿前一定要在床边核对胸片和病人的定位点，这样可以避免定位错位时导致的严重后果。2、消毒、铺巾、戴手套后，局麻前要再次触摸肋骨的位置，拟定穿刺点。反复定位，明确穿刺点是穿刺成功很重要的一点。3、下一肋上缘进针很重要；但肋间隙中间也是可以的。4、“垂直进针”是相对的，病人往往倒座在木椅上并不是笔直的，需要把针尾抬高一点才是真正的垂真进针。5当手下感觉穿刺受阻，穿刺针也许刺到骨头，此时可退针至皮下，微微调整穿刺方向后再继续进针。6、 穿刺时一定要谨慎，进针深度不可太深；如抽不出胸腔积液，需及时请上级医师接手。7、局麻进针及穿刺进针时，均应边进针边回抽。CT引导下经皮肺穿刺术适应症：1. 肺内实质性病变,特别位于周边用其它方法不能确诊者；2. 双侧病变或不能手术的恶性病变,需要病理类型诊断指导放疗或化疗者；3. 为了拟定肺内转移性病变的性质。重要禁忌证：1. 病变附近有严重肺气肿、肺大泡者；2. 怀疑有血管病变如血管瘤、肺动静脉瘘；3. 怀疑肺内囊性病变如肺包虫病；4. 病人系出血素质,有凝血机制障碍或正在抗凝治疗中；5. 病人不合作,不能控制咳嗽,有严重心肺功能不全,肺动脉高压者。操作方法：1. 常规术前准备，训练病人配合呼吸。2. 先用自制导管栅条定位尺（回形针也可以）贴于拟穿刺部位行CT扫描，拟定最佳穿刺点，进针角度及达成靶点的深度，在CT光标指示下，以记号笔（或者龙胆紫）标记出穿刺点。3. 常规消毒、铺巾，顺穿刺方向用2%普鲁卡因行穿刺点、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，皮下保存麻醉用注射器针头行CT扫描，直观地拟定进针角度及呼吸对穿刺的影响，顺针头方向，在病人安静呼吸下进行穿刺，当穿刺接近胸膜时，嘱病人安静呼吸后屏气进针穿破胸膜，按预定的进针角度和深度穿刺进针至靶点，行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内或病灶边沿后，即可行扇形抽吸活检或自动活检枪击发取材。4. 抽吸活检时抽吸针保持负压拨出，将内容物推到玻片上；5. 组织针取出有形组织条送入10%福尔马林液内固定。6. 病人术后留观24h，常规胸部CT扫描，观测有无气胸等并发症发生。技术要点及注意事项： 1. 一方面要拟定好穿刺层面和进针点，以及进针深度、角度和呼吸对穿刺的影响。2. 最佳穿刺入路为：穿刺点到病变距离最短，以垂直方向或水平方向为佳。组织损伤轻。尽量避开叶间胸膜、肋间神经、肺大疱及CT下能显示的粗大血管影或肺纹理等，有胸膜粘连时，选择有粘连处进针，减少气胸发生。深度达成病变实质区，避开坏死区。3. 麻醉时不宜穿刺太深，若刺破胸膜，有发气愤胸之也许。4. 在定点定层面和穿刺时，令病人保持相同的呼吸状态，一般以安静呼吸后屏气即可。穿刺前需训练病人，以求良好配合。5. 保存麻醉针头CT扫描，是观测呼吸对穿刺影响最直观方法。6. 穿刺胸膜时，病人应在安静呼吸后屏气状态下进行，动作迅速地刺入靶点，尽量缩短穿刺时间。应避免多次穿破胸膜，如一次未刺中靶目的，穿刺针只应退至胸膜下，调整方向后再穿刺，不可完全拔出后多次穿刺。7. 对的选择取材部位。较大肿瘤活检，应从肿瘤边沿有强化部位取材，若从肿瘤中心取材，常为坏死区。空洞病变应在内、外边沿活检。炎性病变应从病变内部有强化部位取材并做细菌学检查。胸腔积液、胸膜肥厚伴肺内实变时，选择软组织密度区穿刺。肺癌合并肺不张时，穿刺中心须在肿块区，即强化区。8. 根据活检的部位、肿块邻近组织结构和病变的特性，对的选择穿刺针的型号。粗口径针和切割针不宜用于多血管病变或可疑血管病变。抽吸针不宜用于硬癌或组织结构致密的病变。穿刺针进入病变，一般应控制在34次内。粗于20G的针，穿刺次数宜少，细于20G的针，则较安全。 胸膜穿刺活检术适应症:1. 各种因素不明的胸膜病变合并胸腔积液患者为此项检查的适应症。2. 因素未明的渗出性胸腔积液。3. 因素未明的胸膜病变伴胸腔积液。4. 胸膜增厚明显而病因不明时，即使无胸腔积液，也可考虑。禁忌症:1. 出凝血机制障碍。应用抗凝剂、出血时间及凝血酶原时间延长或凝血机制障碍，且不能用常规治疗方法纠正者（血小板25秒）。2. 脓胸或胸部皮肤有化脓性感染者。3. 可疑血管病变者。4. 严重心律失常、新近发生心肌梗死的患者。5. 不合作或精神病患者。6. 呼吸功能不全、肺动脉高压及心肺功能储备低下者为相对禁忌症。操作前准备：1. 常规检查血常规、血型、出凝血时、凝血三项，行X线、肺CT检查。2. 做ECG及动脉血气分析3. 监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命指标4. 胸腔B超定位，拟定穿刺部位5. 准备常规消毒物品、麻醉药、无菌穿刺包等。6. 必要的抢救措施，如输液物品、止血药、吸氧、胸穿包等。操作方法：1. 一般以肩胛线或腋后线第7-8肋间为穿刺点，包裹性积液或胸膜病变可结合X线、CT或超声检查拟定穿刺点。皮肤常规消毒，利多卡因局麻。在逐层麻醉过程中，测出并标记抽出胸液时的进针深度。2. 将套管连同穿刺针刺入胸膜腔后，拔出穿刺针，迅速接上50ml注射器，并留取胸液。3. 保持套管位置不变，移开注射器，迅速插入钝头钩针，将整个针从垂直位变成与胸壁成45位置。将套管连同钝头钩针缓慢后退，遇阻力，将钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管推入1cm左右后将钩针拉出，即可获得活检标本。4. 分别在3、6、9点处各反复操作1-2次，以获得足够的标本送检。5. 拔出套管及钩针，常规消毒，无菌纱布敷盖，加压包扎或延长压迫时间（特别胸腔积液量大，胸腔压力高者）。注意事项：1. 患者生命指标是否平衡2. B超定位标志有无脱落3. 注意病灶大小/胸膜肥厚限度，拟定进针深度4. 术后有无呼吸困难加重，有无紫绀、大汗、咯血及发热等。5. 注意肺部听诊变化情况6. 注意穿刺局部有无胸液外渗、出血、感染等并发症及其防治：1. 气胸 治疗措施：（1）紧急拍胸片拟定肺组织压缩范围，必要时胸穿排气；（2）间断高流量吸氧；（3）若症状连续加重，行胸腔闭式引流。2. 出血 治疗措施：（1）应用止血药物；（2）若为血胸，可考虑行胸腔穿刺放液；（3）补液对症。3. 胸液外渗、胸壁感染 治疗措施：（1）加压包扎或延长压迫时间；（2）积极抗感染。4. 肿瘤沿针刺通道种植播散 治疗措施：局部放疗。