山东监理协会表格.doc

工程技术文献报审表

鲁JL-001
工程名称

日 期
年 月 日
致：（监理单位）
现报上关于 工程技术文献，请予以审定。
序号
类 别
编 制 人
册 数
页 数
1

2

编制单位名称：
技术负责人（签字）： 申报人（签字）：
施工单位审核意见：

□有 / □无 附页
施工单位名称： 审核人：（签字）： 审核日期： 年 月 日
监理单位审核意见：

审定结论： □ 批准 □ 修改后再报 □ 重新编制
监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
施工测量放线报验表

鲁JL-002
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）
我方已完毕（部位）
（内容）
的测量放线，经自检合格，请予查验。

附件： 1. □ 放线的依据材料 页
2. □ 放 线 成 果 表 页

测量员（签字）： 岗位证书号：
查验人（签字）： 岗位证书号：

施工单位名称： 技术负责人（签字）：

查验结果：

查验结论： □ 合格 □ 纠错后再报
监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
施工进度计划报审表

鲁JL-003
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）
现报上 年 季 月工程施工进度计划，请予以审查和批准。
附件： 1. □ 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备）
份
2. □

施工单位名称： 项目经理（签字）：

审查意见：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

审批结论： □ 批准 □修改后再报 □重新编制

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
工程物资进场报验表

鲁JL-004
工程名称

日 期
年 月 日
现报上关于 工程的物资进场检查记录，该批物资经我方检查符合设计、规范及合约规定，请予以批准使用。
物资名称
重要规格
单位
数量
选样报审表编号
使用部位
1

2

附件： 名称 页数 编号
1 □出场合格证 页
2 □厂家质量检查报告 页
3 □厂家质量保证书 页
4 □商检证 页
5 □进场检查记录 页
6 □进场复试报告 页
7 □备案情况 页
8 □营业执照 页
9 □ 页
申报单位名称： 申报人（签字）：
施工单位检查意见：

□有 / □无 附页
施工单位名称： 技术负责人（签字）： 审核日期： 年 月 日
验收意见：
1 □ 物资质量相关文献齐全、有效。
2 □ 材料实验合格 。
批准承包单位检查意见，予以验收。
审定结论： □ 批准 □ 补报资料 □ 重新检查 □ 退场
监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日
工程动工报审表

鲁JL-005
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）
根据协议约定，建设单位已取得主管单位审批的施工许可证，我方也完毕了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
已完毕报审的条件有：
1.□ 建设工程施工许可证（复印件）
2.□ 施工组织设计（含重要管理人员和特殊工种资格证明）
3.□ 施工测量放线
4.□ 重要人员、材料、设备进场
5.□ 施工现场道路、水、电、通讯
6.□
施工单位名称： 项目经理（签字）：

审查意见：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

审批结论： □ 批准 □ 不批准

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

分包单位资格报审表

鲁JL-006
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）
经考察，我方拟选择 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任，请予以审查和批准。
附：
1.□ 分包单位资质材料
2.□ 分包单位业绩材料
3.□ 中标告知书
分包工程名称（部位）
单位
工作数量
其他说明

施工单位名称： 项目经理（签字）：

监理工程师审查意见：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

总监工程师审批意见： □ 批准 □ 不批准

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

报验申请表

鲁JL-007
工程名称

日 期
年 月 日

现我方已完毕 （层） （轴线或房间）
（高程） （部位）的 工作，经我方检查符合设计、规范规定，请予以验收。
附件： 名称 页数 编号
1.□ 质量控制资料汇总表 页
2.□ 隐蔽工程检查登记表 页
3.□ 预检记录 页
4.□ 施工记录 页
5.□ 施工实验记录 页
6.□ 分项工程质量检查记录 页
7.□ 分部工程质量检查评估记录 页
8.□ 页
9.□ 页
10.□ 页

施工单位名称： 项目经理（签字）：

审查意见：

审查结论： □ 合格 □ 不合格
监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
（ ）工、料、机动态表

鲁JL-008
工程名称

日 期
2023年3月18日
人 工
工 种

其他
合计
人 数

持证人数

主 要 材 料
名 称
单 位
上月库存量
本月进场量
本月消耗量
本月库存量

主 要 机 械
名 称
生 产 厂 家
规格型号
数量

附件：

施工单位名称： 项目经理（签字）：
工程复工报审表

鲁JL-009
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）：
工程，由总监理工程师签发的，第（ ）号工程暂停令指出的因素已消除，经检查已具有了复工条件，请予审核并批准复工 。
附件：具有开工条件说明
1.
2.
3.
4.
5.
6.

承包单位名称： 项目经理（签字）：

审批意见：

审批结论：
□ 具有复工条件，批准复工。
□ 不具有复工条件，暂不批准复工。

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

（ ）工程进度款报审表

鲁JL-010
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）：
兹申报 年 月份完毕的工作量 元，请予以核定。
附件：月完毕工作量登记表。
1.
2.
3.

施工单位名称： 项目经理（签字）：
经审核以下工程量有差异，应以核定工作量为准。本月度认定工程进度款为：
施工单位申报数（ ）+加监理单位核定差别数（ ）
=本月工程进度款数（ ）

登记表序号
项目名称
单位
申报数
核定数
数量
单价（元）
合计（元）
数量
单价（元）
合计（元）

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日
工程变更费用报审表

鲁JL-011
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）：
根据第（ ）号工程变更单，申请费用如下表请审核。
项目名称
变更前
变更后
工程款增（+）减（-）
工程量
单价
合价
工程量
单价
合价

施工单位名称： 项目经理（签字）：

监理工程师审核意见：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

费用索赔申请表

鲁JL-012
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）：
根据施工协议第 条款的规定、由于
的因素，我方规定索赔金额共计人民币（大写） 元，请批准。
索赔的具体理由及通过：
1.
2.
3.
4.
5.
6.

索赔金额的计算：

附件：证明材料

承包单位名称： 项目经理（签字）：

工程款支付申请表

鲁JL-013
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）：
我方已完毕了
工作，按施工协议规定，建设单位应在 2023 年 3 月 23日前支付工程款共计人民币（大写） 元， 小写：￥ 元，现报上 工程付款申请，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1 工程量清单
2 计算方法

承包单位名称： 项目经理（签字）：

工程延期申请表

鲁JL-014
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）：
根据施工协议第 条款的规定、由于
的因素，申请工程延期，请批准。
工程延期的依据及工期计算：
（1）协议中约定的条款；
（2）施工进度计划网络图。

工期计算：

协议竣工日期： 2023年9月30日
申请延长竣工日期：2023年9月30日
附：证明材料

施工单位名称： 项目经理（签字）：

监理告知回复单

鲁JL-015
工程名称

日 期
年 月 日

致： （监理单位）：
我方接到（ ）号监理告知后，已按规定完毕了
工作，特此回复，请予复查。
具体内容：

施工单位名称： 项目经理（签字）：
复查意见：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

监 理 通 知

鲁JL-016
工程名称

日 期
年 月 日

致： （施工单位）：

事由：

内容：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：重要监理告知由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份。
监理抽检记录

鲁JL-017
工程名称

日 期
年 月 日
检查项目

检查部位

检查数量

被委托单位

检查结果 □ 合格 □ 不合格
处置意见：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。如不合格应填写《不合格项处置记录》
不合格项处置记录

鲁JL-018
工程名称

发生/发现日期
年 月 日

不合格项发生部位与因素：

致： （施工单位）：
由于以下情况的发生，使你单位在 发生严重□ /一般□不合格项，请及时采用措施予以整改。
具体情况：

□自行整改
□整改后报我方验收
签发单位名称：青岛市建通建设监理公司 签发人（签字）： 日期： 年 月 日

不合格项改正措施：

整改限期：2023年3月23日
整改负责人（签字）：
单位负责人（签字）：

不合格项整改结果：
致： （签发单位）

根据你方指示，我方已完毕整改，请予以验收。
单位负责人（签字）： 日期： 年 月 日

整改结论：
□批准验收 □
□继续整改 □

验收单位名称： 验收人（签字）： 日期： 年 月 日

单位工程竣工验收报验表

鲁JL-019
工程名称

发生/发现日期
年 月 日

致： （监理单位）
我方已按照协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
1、《单位（子单位）工程质量控制资料核查记录》
2、《单位（子单位）工程安全和功能检查资料核查及功能抽查记录》
3、《单位（子单位）工程观感质量检查记录》
□自行整改
□整改后报我方验收
施工单位名称： 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日

审查意见：
经预验收，该工程：
1．□符合 □不符合 我国现行法律、法规规定；
2．□符合 □不符合 我国现行工程建设标准；
3．□符合 □不符合 设计文献规定；
4．□符合 □不符合 施工协议规定。

综上所述，该工程预验收结论： □合格 □不合格；
可否组织正式验收： □可 □否。

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
工程延期审批表

鲁JL-020
工程名称

发生/发现日期
年 月 日

致： （监理单位）
根据施工协议规定条款 条的规定，我方对你方提出的第（ ）号关于 工程延期申请，规定延长工期
日历天，经我方审核评估；
□批准工期延长 日历天，竣工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的
年 月 日延长到 年 月 日，请你方执行。
□不批准工期延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明：

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
费用索赔审批表

鲁JL-021
工程名称

发生/发现日期
年 月 日
致： （监理单位）
根据施工协议第 条款的规定，你方提出的第（ ）号
关于 费用索赔申请，索赔金额共计人民币
（大写） 元，（小写）￥ 元
经我方审核评估；
□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，金额为（大写）
理由：

索赔金额的计算：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
工程款支付证书

鲁JL-022
工程名称

发生/发现日期
年 月 日

致： （建设单位）
根据施工协议规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项批准本期支付工程款共计（大写）： （小写）￥ 元，请按协议及时付款。
其中：
1、施工单位申报款为：￥ 元
2、经审核施工单位应得款为：￥ 元
3、本期应扣款为：￥ 元
4、本期应付款为：￥ 元

附件：
1．施工单位的工程付款申请表及附件
2．项目监理部审查记录

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
旁 站 监 理 记 录

鲁JL-023
工程名称

日 期
年 月 日
旁站监理的部位和工序：
旁站监理开始时间： 月 日 时
旁站监理结束始时间： 月 日 时
施工情况：

监理情况：

发现问题：

解决意见：

备注：

监理工程师签字： 日期： 年 月 日

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月

承包单位名称：

质检员（签字）：

日期： 年 月 日

监理单位名称：

旁站监理人员（签字）：

日期： 年 月 日

有见证取样和送检见证人备案书

鲁JL-024

质量监督站：

试 验 室：

我单位决定，由 同志担任

工程有见证取样和送样见证人，有关的印章和签字如下

请查收备案

有见证取样和送检印章
见证人签字
（签章）

建设单位名称（签章）： 2023 年 3 月 23 日

监理单位名称（签章）： 2023 年 3 月 23 日

施工项目负责人签字： 2023 年 3 月 23 日

见 证 记 录

鲁JL-025

工程名称：

取样部位：

样品名称： 取样数量：

取样地点： 取样日期：

见证记录：

有见证取样和送检印章：

取 样 人 签 字：

见 证 人 签 字：

填制日期： 年 月 日

有见证实验汇总表

鲁JL-026

工程名称：

施工单位：

建设单位：

监理单位：

见 证 人：

实验室名称：

实验项目
应送试总次数
有见证实验次数
不合格次数
备注

施工单位： 制表人：

填制日期： 年 月 日
注：此表由施工单位汇总填写。
工程暂停令

鲁JL-027
工程名称

发生/发现日期
年 月 日
致： （施工单位）
由于
的因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

监理单位名称： 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日

注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
竣工移交证书

鲁JL-028
工程名称

发生/发现日期
年 月 日
致： （建设单位）
兹证明施工单位
施工的 工程，已按施工协议的规定完毕，并验收合格，即日起该工程移交建设单位管理，并进入保修期。

附件：单位工程验收记录