电力建设工程监理规范表格参考.doc

目录表A.1 工程开工报审表2表A.2 工程复工申请表3表A.3 施工组织设计报审表4表A.4 方案报审表5表A.5 分包单位资格报审表6表A.6 单位资质报审表7表A.7 人员资质报审表8表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表9表A.9 重要施工机械/工器具/安全用品报审表10表A.10 重要测量器具/实验设备检查报审表11表A.11 质量验收及评估项目划分报审表12表A.12 工程材料/构配件/设备报审表13表 A.13 重要设备开箱申请表14表A.14 验收申请表15表A.15 中间交付验收交接表15表A.16 计划/调整计划报审表16表A.17 费用索赔申请表18表A.18 监理工程师告知回复单19表A.19 工程款支付申请表20表A.20 工期变更报审表21表A.21 设备/材料/构配件缺陷告知单22表A.22设备/材料缺陷解决报验表23表A.23 工程竣工报验单24表B.1 监理工作联系单25表B.2 监理工程师告知单26表B.3 工程暂停令27表B.4 设计文献图纸评审意见及回复单27表B.5 旁站登记表28表C.1 图纸交付计划报审表29表C.2 设计文献报检表30表C.3 设计变更告知单报检表31表D.1工作联系单33表D.2 工程变更申请单34表A.1 工程开工报审表 DL/T5434-2023 工程名称： 编号：致 河北润达石化工程建设有限公司项目监理机构我方承担的 275t/h+165t/h+245t/h锅炉烟气脱硫除尘改造 工程，已完毕了开工前的各项准备工作，特申请于2023 年7月1日开工，请审查。 施工组织设计（项目管理实行规划）已审批； 各项施工管理制度和相应的施工方案已制定并审查合格； 施工图已会检； 质量验收及评估项目划分表已报审； 工程控制网测量/线中复测资料已审核； 质量管理体系、安全环境管理体系满足规定； 特殊工种/特殊作业人员满足工程需要； 本工程的施工人力和机械已进场； 物资、材料准备能满足连续施工的需要； 计量器具、仪表经法定单位检查合格； 分包单位资格审查文献已报审； 实验（检测）单位资质审查文献已报审； 上道工序已竣工并验收合格。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理部审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师 日 期 建设管理单位审批意见：建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 填报说明：1本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构各一份，承包单位 份。2.报审中的“”作为附件附在报审表后，项目监理机构审查确认后在框内打“”。3.项目监理机构审查要点：工程各项开工准备是否充足；相关的报审是否已所有完毕；是否具有开工条件。表A.2 工程复工申请表 DL/T5434-2023 工程名称： 编号：致 项目监理机构 第 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已所有消除，具有复工条件。特报请审查，请予批准复工。附： 整改自查报告。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设管理单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、项目单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.3 施工组织设计报审表 ( 项目管理实行规划 ) DL/T5434-2023 工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A3-ZZ-001致 淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长项目监理部： 我方已根据承包协议的有关规定完毕了天长高邮湖风电场工程 施工组织总设计（项目管理实行规划）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。附件：施工组织总设计（项目管理实行规划）。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.4 方案报审表 DL/T5434-2023工程名称： 江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘改造工程 编号：致河北润达石化工程建设有限公司扬农项目监理部：现报上 脱硫塔罐底实验方案 ,请审查。附件： 脱硫塔罐底实验方案 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份表A.5 分包单位资格报审表 DL/T5434-2023 工程名称： 江苏扬农化工集团有限公司烟气脱硫除尘工程 编号：致：河北润达石化工程建设有限公司 扬农项目监理机构 经考察，我方认为拟选择的 扬州亚飞无损检测有限公司 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方承担总包单位的所有责任，请予以审批。附件：1.分包单位资质材料。2.分包单位业绩资。分包工程名称(部位)工程量拟分包工程协议额分包工程占所有工程比例合 计承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理部（章）：总监理工程师：专业监理工程师： 日 期 ： 建设管理单位批准意见： 建设管理单位（章）：项目经理： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.6 单位资质报审表DL/T5434-2023工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A6-ZZ-001致 淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长 项目监理机构： 现报上 江苏汇泽电力工程有限公司 单位资质，请予以审批。附件： 江苏汇泽电力工程有限公司资质承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.7 人员资质报审表（重要管理人员/特殊工种/特种作业人员） DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 现报上 工程施工方案/安全方案/调试方案/特殊施工技术方案/采购方案/工艺方案/事故解决/节能减排/水土保持/环境保护方案,请审查。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.8 工程控制网测量/线路复测报审表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致 项目监理机构： 现报上 工程控制网测量记录/线路复测记录,请审验。附件： 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.9 重要施工机械/工器具/安全用品报审表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 现报上拟用于本工程的重要施工机械/工器具/安全用品清单及其检查资料,请查验。工程进行中如有调整，将重新记录并上报。器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期附件：相关检查证明文献。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.10 重要测量器具/实验设备检查报审表 DL/T5434-2023工程名称：天长高邮湖风电场工程 编号：TCXH-GYH-A10-02-DQ-001致： 淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长 项目监理机构 现报上拟用于本工程的重要测量(接地电阻测量仪)及其检查证明,请查验。工程进行中如有调整，将重新记录并上报。附件： 测量器具检查证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 器具名称编号检查证编号检查单位检定日期/有效期接地电阻测量仪112616E江苏省计量科学研究院2023.12.05/2023.05.08项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。特殊施工技术方案由承包单位总工程师批准,并附验算结果。表A.11 质量验收及评估项目划分报审表 DL/T5434-2023工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A11-01-001致： 淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长 项目监理部； 现报上 升压站建筑工程 工程质量验收及评估项目划分表,请审查。附件：风电场工程质量验收及评估项目划分表承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 四 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.12 工程材料/构配件/设备报审表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）,现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位： 请审核。附件： 1、 数量清单、 质量证明文献、 自检结果、 复试报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见： 项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表 A.13 重要设备开箱申请表 DL/T5434-2023 编号：工程名称协议编号致： 项目监理机构现计划于 年 月 日在 地点对设备进行开箱检查验收，请予以安排。附：拟开箱设备清单承包单位：（盖章）负责人： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构：（盖章）专业监理工程师： 日 期： 填表说明：本表一式四份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构、承包单位、供货单位各一份。表A.14 验收申请表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 我方已完毕 工程（检查批/分项工程/分部工程/单位工程），经三级自检合格，具有 验收条件，现报上该工程验收申请表，请予以审查验收。附件： 自检报告 承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.15 中间交付验收交接表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方负责施工的 工程现已具有交付 条件,请组织查验。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 接受单位查验意见：接受单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由移交承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、接受承包单位各一份。表A.16 计划/调整计划报审表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 现报上 工程计划/调整计划,请审查。附件： 工程计划/调整计划承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：1. 本表合用于施工进度计划、设备采购计划、设备制造计划、施工图交付计划、设备材料供应计划、施工进度计划和调试进度计划及相应调整计划。2. 本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.17 费用索赔申请表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 根据承包协议条款 条的规定，由于 的因素,我方规定索赔金额（大写） ，请审批。附件： 1、索赔的具体理由及通过说明。2、索赔金额计算书。3、证明材料。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.18 监理工程师告知回复单 DL/T5434-2023工程名称：天长高邮湖风电场 编号：TCXH-GYH-A18-001致：淮南环宇工程建设监理征询有限公司中国风电天长 项目监理机构 我方接到编号为 TCXH-GYH-B2-001 的监理工程师告知后，已按规定完毕了 施工现场的相关安全 工作，现报上,请予以复查。具体内容： 1. 施工用电中配电箱及用电设备保护接地和反复接地，已按规范规定整改。2. 用电设备供电线已按规定进行安全防护。承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构复查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 三 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.19 工程款支付申请表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方于 年 月 日 年 月 日共完毕协议价款 元，按协议规定扣除 %预付款和 %质量保证金，特申请支付进度款 元，请审核。附件：工程量清单及计算承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.20 工期变更报审表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构我方承担 工程施工任务，根据协议规定应于 年 月 日竣工,由于 因素，现申请工期变更至 年 月 日竣工，请审批。附件： 说明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表A.21 设备/材料/构配件缺陷告知单 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 在 过程中，发现 设备/材料/构配件存在质量缺陷，请协调解决。附件： 设备/材料/构配件缺陷证明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日 期： 设备/材料/构配件供货单位解决意见：设备/材料/构配件供货单位：（章） 代 表： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.22设备/材料缺陷解决报验表 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 现报上第 号设备/材料/构配件缺陷告知单中所述设备/材料/构配件存在质量缺陷的解决情况报告,请查看。附件：设备/材料/构配件缺陷修复后证明材料。 设备/材料/构配件供货单位：（章） 承包单位（章）：代 表： 项目经理： 日 期： 日 期： 项目监理机构审查意见：项目监理机构（章）：总监理工程师： 专业监理工程师： 日 期： 建设单位审批意见：建设单位（章）：项目代表： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、设备/材料/构配件供货单位、项目监理机构、承包单位各一份。表A.23 工程竣工报验单 DL/T5434-2023工程名称： 编号：致： 项目监理机构 我方已按承包协议规定完毕了 工程,经三级自检合格，请予以检查和验收。附件： 证明材料承包单位（章）：项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程：、 符合/不符合我国现行法律、法规规定。、 符合/不符合我国现行工程建设标准。、 符合/不符合设计文献规定。、 符合/不符合承包协议规定。、 符合/不符合档案归案规定。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构（章）：总监理工程师： 日 期： 填报说明：本表一式 份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理机构、承包单位各一份。表B.1 监理工作联系单 DL/T5434-2023 工程名称： 编号