压疮评分标准.doc

压疮评分标准
一、Norton危险因素评分法
记分 一般状况 精神状况 活动能力 运动能力 粪尿失禁
4 好 警觉 自由活动 不受限 无
3 一般 冷淡 帮助下活动 轻度受限 偶尔
2 差 迷惑 依赖轮椅 很大受限 尿
1 很差 昏迷 卧床 不能运动 粪尿
注:12分以下属高危组,14分以下发生率为32％。
二、Anderson危险指标记分法
主要指标(2分) 次要指标(1分)
意识不清 老年≥70岁
麻痹 运动受限
脱水 粪尿失禁
消瘦
骨突部发红
注:≥3分发生的危险性极高。
三、Braden评分表
评分内容 1分 2分 3分 4分
感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未
受损害
潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发
生潮湿
活动：身体活动程度 卧床不起 局限于椅上 偶尔步行 经常步行
活动能力：改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不
受限
营养：通常摄力状况 恶劣 不足 适当 良好
摩擦和剪力：有 有潜在危险 无
总分：分值越少,发生的危险性越高。

附：
压疮观察表
科室

姓名

年龄

性别

诊断

压疮
来源
压疮 观察及处理 转归
性质

压疮的预防、认定及报告制度
一、预防压疮
（一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况．发现问
题，当面交清，及时记录。
(二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻
身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。
（三）保持危重病人卧位舒适．床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻 取、勿损伤皮肤。
(四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别
做好记录。附：一、二、三度压疮的标准：
一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。
二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显
露出红色浸润创面。
三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏
死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。
二、认定及报告
(一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24
小时内上报护理部。
(二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。
(三)填写皮肤压疮观察表
1．根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确定压疮性质，并按要求填写。
2．在“压疮来源”栏中，注明发生地点或科室。
3．在“转归”栏中，填写出院、转科、死亡情况；在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况和护理措施。
(四)密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，并及时准确记录。
(五)患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。
(六)患者出院／死亡后，将此表上交护理部。
(七)护士长应于压疮发生后及时查看病人，督促落实护理措施，记录压疮护理
进展情况，并给予指导。
(八)如发生压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月综合考评及护士长奖金挂钩。