神经内科病历书写的重点要求.doc

神经内科病历书写的重点要求 （一）病史主诉常常是定位和定性诊断的第一线索。1现病史是主诉的注释和延伸。神经系统疾病的病史采集有其特殊性，要弄清就诊者所诉主要症状尤其是首发症状的含义和表现，弄清症状发生的先后次序及发展演变，客观、完整的理顺病史过程，伴随症状及相互关联。病程各阶段的既往诊治情况。病程中的一般情况如饮食、二便、睡眠、体重等。并初步评估有利于安排检查的计划及着重检查的内容。下列症状应重点询问：(1)头痛：头痛的部位、时间、性质、程度、持续性还是发作性，加重或减轻的因素，头痛与疲劳、用脑、情绪、月经、睡眠、外伤等有无关系；有无呕吐（尤其是喷射性）、眩晕、耳鸣等伴随症状。(2)视力障碍：是复视，还是视野缺损、视力减退或眼部本身的疾病。(3)疼痛及感觉异常：疼痛的部位、时间、性质及程度，减轻及诱发的因素，有无肌肉痉挛、冷热感、麻木感、感觉缺失等。(4)抽搐：最初起病年龄、发作时间、频率，发作情况（全身性、局限性），有无先兆、诱因，发作时意识，伴随症状（有无眼、颈、躯干向一侧旋转；有无跌伤、舌咬破、尿失禁等），间歇期的情况，发作后能否记忆，过去相关治疗情况、效果及副作用意等。(5)眩晕：起病缓急、程度轻重、持久或短暂性，发作情况（有无自身或外物旋转感），发作与头位及运动的关系；伴随症状（恶心、呕吐、苍白、出汗、耳鸣、听力改变、面部和肢体麻木无力、平衡不稳等）。(6)瘫痪：起病缓急、部位、程度、发展过程，伴随症状（发热、疼痛、麻木、括约肌功能障碍、意识障碍、失语等）。(7)括约肌障碍：了解大小便是否费力，有无失禁或潴留、便秘、有无继发感染现象。(8)睡眠障碍：有无嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后难以再入睡等情况，每天睡几小时，睡眠深度，有无妨碍睡眠的各种因素如情绪低落、抑郁、烦躁等，与应用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食违禁毒品等有无相关。有无多梦、梦魇、梦游。(9)发热：病前有无发热及其变动规律发热是在疾病早期还是在病程中。 2既往史 有无传染病及恶性肿瘤病史（如脑炎、脑膜炎、结核、癌肿、血液病等），有无头部及脊柱外伤、中耳炎、高血压病、心脏病、糖尿病、癫痫、偏头痛等，儿童应了解其母亲的妊娠情况、生产情况及患儿生长发育史等。3个人史 注意左右利手，烟酒嗜好，有无有毒物质引起的慢性或急性中毒的职业、环境及其他因素存在，是否服用过某种药物（违禁毒品）。月经史及性功能情况。4家族史 有无类似病史，其他神经及精神病史，有无近亲婚配，有无遗传性疾病史。 （二）体格检查神经系统检查为重点，要全面详细检查记录。包括：一般状态、脑神经、运动功能、感觉功能、神经反射等。脑部疾病所导致的器质性精神障碍以意识、记忆、智能、定向、人格异常为突出表现，应作为检查重点。1一般状态 意识（清醒、嗜睡、昏睡、模糊、谵妄状态、朦胧、漫游性自动症、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷等）。精神状态（精神欣快、情感淡漠或倒错、精神运动性兴奋或抑制、有无错觉、幻觉、幻想、妄想、联想散漫、思维迟缓、思维奔逸、逻辑障碍），对人物、地点、时间等是否有良好的定向力；记忆力、注意力、计算力、判断力及普通常识等。语言是否清楚、有无语言不流利、语言含糊不清或徐缓，可否听懂语言，有无口吃、失语（运动性、感觉性、混合性、命名性）。有无失认、失用表现。2头颅有无大小、形状异常，有无局部突出、压痛、颅骨裂缝增宽、肿块等；对婴幼儿尤需注意有无囟门膨隆及颅缝分离。3脑神经 注意左右对比。(1)嗅神经：正常、迟钝、消失、过敏。(2)视神经：视力、视野、眼底。(3)动眼、滑车、外展神经：有无眼险下垂（左右）、眼球位置（凹、凸、斜视、同向偏斜）、瞳孔（大小、形状、对称性）、对光反射（直接、间接）和调节反射、眼球震颤、复视等。(4)三叉神经：感觉：正常、异常（减退、消失、过敏；左右）张口有无下颌偏歪（向左，向右）、咀嚼肌力度，有无萎缩；角膜反射：存在、迟钝、消失。(5)面神经：运动：眼裂（大小、对称性），口角低垂，鼻唇沟对称否，鼓腮是否漏气，闭目、皱额有无额纹交浅或消失，有无面肌抽搐；味觉：正常、减退、消失。(6)听神经：听力、音叉检查（任内试验、韦伯试验），有无眩晕、眼球震颤，必要时做前庭功能检查。(7)舌咽、迷走神经：发音（正常、嘶哑）、软腭及悬雍垂（有力、居中、力弱、偏向左右），咽反射（存在、迟钝、消失）、舌后三分之一的一般感觉（正常、减退、消失）。吞咽运动（正常、困难、不能）。(8)副神经：耸肩、转颈（左右、是否对称有力）。(9)舌下神经：舌在口内的位置、伸舌偏向（左右）、舌肌纤颤（左右）、舌肌萎缩（左右）。4运动 肌肉萎缩（部位、程度）、主动运动及肌力（有无瘫痪，瘫痪的类型，肌力属几级）、肌张力（减低、增高）。不自主运动的类型（舞蹈样动作、手足徐动、抽搐、痉挛、震颤等）、部位（单肢、偏身、双上肢、四肢、头面部等）。共济运动(指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验及闭目站立试验等)。步态（痉挛步态、偏瘫步态、垂足步态、慌张步态、鸭步等）。5感觉(1)浅感觉：正常、减退、消失、异常及其部位。(2)深感觉：运功觉、音叉振动觉和关节位置觉（正常、减退、消失）。(3)复合感觉：实体觉、形体觉、两点辨别觉、图形觉。6反射(1)浅反射：腹壁反射（上、中、下、）、提睾反射、肛门反射（左右）。(2)深反射：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、尺骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射及阵挛（左右）。(3)锥体束征Hoffmann征，Rossolimo征，Balinski征，Chaddock征，Oppenheim征，Gordon征。阳性以(+)表示，阴性以（-）表示，并注明左右。7脑膜刺激征 有无颈部抵抗、Kenig逗征、Brudzinski征。8.自主神经系统功能检查 皮肤颜色、温度，有无脱屑，指甲有无枯脆弯曲，皮肤划纹（白色、红色），有无多汗、少汗或无汗及分布情况，膀胱、直肠功能（大小便失禁或潴留等）。（三）辅助检查按病情需要进行。1脑脊液：常规、生化及特殊检查（细胞学检查、蛋白电泳、免疫球蛋白、细菌、 真菌等）。包括腰椎穿刺初测压力，脑脊液裸眼所见表观。2.神经放射学检查：头颅平片、气脑造影、脑室造影、脑血管造影（颈动脉、椎动脉）及全脑血管造影，脊柱平片，脊髓造影、CT、ECT、MRI等。3.电生理检查：脑电图、脑血流图、脑诱发电位、肌电图、神经与肌肉电刺激检查。4脑超声检查5.放射性同位素检查：脑闪烁图、局部脑血流流量测定。6.其他。