压疮评分标准.doc

压疮评分标准一、Norton危险因素评分法 记分 一般状况 精神状况 活动能力 运动能力 粪尿失禁4 好 警觉 自由活动 不受限 无3 一般 冷淡 帮助下活动 轻度受限 偶尔2 差 迷惑 依赖轮椅 很大受限 尿1 很差 昏迷 卧床 不能运动 粪尿 注:12分以下属高危组,14分以下发生率为32。二、Anderson危险指标记分法 主要指标(2分) 次要指标(1分)意识不清 老年70岁麻痹 运动受限脱水 粪尿失禁消瘦骨突部发红 注:3分发生的危险性极高。三、Braden评分表 评分内容 1分 2分 3分 4分感觉：对压迫有关的不适感受能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未 受损害潮湿：皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿活动：身体活动程度 卧床不起 局限于椅上 偶尔步行 经常步行活动能力：改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不 受限营养：通常摄力状况 恶劣 不足 适当 良好摩擦和剪力：有 有潜在危险 无总分：分值越少,发生的危险性越高。附：压疮观察表科室姓名年龄性别 诊断 压疮来源压疮 观察及处理 转归性质压疮的预防、认定及报告制度一、预防压疮（一)接收新入、转入、危重、大手术后的病人，应认真检查皮肤情况发现问 题，当面交清，及时记录。(二)年老体弱、消瘦、肥胖、瘫痪、长期卧床的病人，应建立翻身卡，定时翻 身、按摩，酌情给予海绵垫、气垫床，并每班床头交接。（三）保持危重病人卧位舒适床褥平整干燥、皮肤清洁，使用便器时轻放、轻 取、勿损伤皮肤。(四)对于病情不允许翻身或经过反复说明而拒绝翻身的病人，医生护士应分别 做好记录。附：一、二、三度压疮的标准：一度压疮：局部皮肤潮红，有触痛，以手压之褪色，放松后恢复红色。二度压疮：表皮呈紫红色，变硬，压之不褪色，可出现水泡或表皮松解剥脱，显 露出红色浸润创面。 三度压疮：局部溃疡，进行性发展，面积较大，局部由浅入深，有液体渗出，坏 死组织可呈黑色结痂，痂下多伴有感染。二、认定及报告(一)发现患者出现压疮，无论是院内发生还是院外带入，均应及时登记，24 小时内上报护理部。(二)护理部派质控人员到科室核查，确定压疮的程度，并指导临床护理。(三)填写皮肤压疮观察表 1根据皮肤压疮危险性评分表进行评分，确定压疮性质，并按要求填写。 2在“压疮来源”栏中，注明发生地点或科室。 3在“转归”栏中，填写出院、转科、死亡情况；在“观察及处理”栏中认真填写皮肤情况和护理措施。(四)密切观察皮肤变化，积极采取护理措施，并及时准确记录。(五)患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。(六)患者出院死亡后，将此表上交护理部。(七)护士长应于压疮发生后及时查看病人，督促落实护理措施，记录压疮护理 进展情况，并给予指导。(八)如发生压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月综合考评及护士长奖金挂钩。