伴上颌窦内软组织良性病变影像的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术病例回顾.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.299通常情况下，上颌窦黏膜在健康状态时厚度为 0.3 0.8 mm1，具有一定的弹性和张力，这是实行经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的基础。然而，当上颌窦黏膜出现病理性改变，如黏膜增厚或囊肿时，其原有的弹性和张力发生变化，手术时发生撕裂和穿孔的可能性增加。上颌窦黏膜穿孔可以引起短期或长期的并发症，进而导致上颌窦内感染，影响种植体的成功率和远期效果2,3。本文通过回顾性研究，总结伴有上颌窦内软组织良性病变的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的并发症，探讨其可行性及风险防控要点。资料和方法1.研究对象本研究选取 2014 年 7 月至 2020 年 1 月就诊于首都医科大学附属北京口腔医院种植中心进行上颌后牙区经牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期种植体植入的病例，共 341 例，其中伴有上颌窦内软组织良性病变的病例共计 40 例。纳入标准：上颌窦底至牙槽嵴顶的剩余骨高度（residual bone height,RBH）为 310 mm，预计窦底黏膜提升高度小于 5 mm。上颌窦黏膜增厚或囊肿，病变影像小于上颌窦腔容积的 1/2，且未阻塞上颌窦裂口。根据术前锥形束 CT（cone beam computed tomography，CBCT）病变的影像形态学特征，将病变分为 3 类：A 类：窦底黏膜均匀增厚型；伴上颌窦内软组织良性病变影像的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术病例回顾左晓云 杨博 罗晨晨 陈明【摘要】目的 探讨伴上颌窦内软组织良性病变的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的可行性。方法 回顾 40 例伴上颌窦内软组织良性病变且上颌后牙区骨高度不足的病例，经牙槽嵴顶上颌窦底提升术同期种植（未植骨）。术前、术后 6 个月内及修复后 12 个月影像学检查，记录上颌窦内情况，整个治疗过程术中、术后并发症及转归。结果 在 40 例伴上颌窦内软组织良性病变的病例中，根据影像学检查病变形态学特征分为 3 类，A 类：窦底黏膜均匀增厚型 14 例，未发生术中及术后并发症。B 类：囊肿型 7 例，术中发生上颌窦黏膜穿孔 1 例。C 类：混合型（慢性炎症结合囊肿）19 例，术中发生上颌窦黏膜穿孔 4 例，术后种植体松动脱落 2 例。结论 尚不可证明上颌窦内软组织良性病变的存在是愈合期内种植体脱落的原因，且病变的存在对修复后 1 年的种植体无显著影响。通过术前完善的检查与风险预判，术中同期不植骨与术后的感染控制可有效对相关并发症进行风险防控。【关键词】上颌窦黏膜增厚；上颌窦囊肿；经牙槽嵴顶上颌窦底提升术；并发症【中图号】R783.4【文献标识码】A【DOI】10.20049/j.bjkqyx.1006-673X.2023.02.005A retrospective study of osteotome sinus floor elevation with maxillary sinus mucosal disease ZUO Xiao-yun,YANG Bo,LUO Chen-chen,CHEN Ming.Department of Implantology,Capital Medical University School of Stomatology,Beijing 100050,China【Abstract】Objective To evaluate the effect of osteotome sinus floor elevation with maxillary sinus mucosal disease.Methods A total of 40 patients who had maxillary sinus mucosal diseases,with upper posterior teeth loss and bone deficiency were treated by osteotome sinus floor elevation and implant placement.X-ray examination was performed before surgery,6 months after surgery and 12 months after restorations.All the complications and changes in maxillary sinus were recorded.Results According to the X-ray examination,the 40 cases were divided into three categories,A:mucosal thickening(14),no complication,B:cyst(7),1 cystic fluid leakage,C:A+B(19),4 sinus membrane perforations,and 2 implants failure.Conclusions There is no direct evidence that shows maxillary sinus mucosal disease is the reason for implant failure during the healing period,and the presence of the lesion seems no significant impact on the implant after 1-year restoration.【Key words】Maxillary sinus mucosal thickening;Maxillary sinus cyst;Osteotome sinus floor elevation;Complication作者单位：100050 北京 首都医科大学口腔医学院种植中心通信作者：陈明，E-mail:，电话：[phone]临床研究北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2100B 类：囊肿型；C 类：混合型。血压、血糖正常，血常规、肝肾功能及凝血检查正常，感染标记物（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）阴性。无活动性心脑血管疾病，无自身性免疫系统疾病及骨代谢疾病，无烟酒嗜好及夜磨牙不良习惯，无放疗化疗史。神清语利，查体合作。接受经牙槽嵴顶上颌窦底提升术及种植手术风险，并签署知情同意书。排除标准：急性上颌窦炎症，临床症状明显，CBCT 显示上颌窦腔内气-液平面。上颌窦肿瘤等侵袭性病变，CBCT 显示具有窦壁骨质破坏者。上颌窦软组织病变影像大于上颌窦腔容积的 1/2，或阻塞上颌窦开口。口内余牙未控制的牙体及牙周疾病。术前准备：完善口内检查和术前实验室检查，术前拍摄CBCT，测量RBH，观察并记录上颌窦内情况。术前告知患者治疗计划、手术方案及备选手术方案。材料和器械；亲水表面种植体，经牙槽嵴顶上颌窦底提升工具，Straumann 种植手术器械盒（Straumann 公司，瑞士）；MD2 种植机（Nouva 公司，瑞士），常规种植外科手术器械。2.手术方法常规种植手术消毒铺巾，种植位点必兰麻局部浸润麻醉。牙槽嵴顶切口，翻瓣，暴露牙槽嵴顶。球钻定位，先锋钻确定种植方向，钻孔深度距离上颌窦底约 12 mm。依次采用不同直径扩孔钻逐级备洞。使用相对应直径上颌窦底提升工具骨凿轻轻敲击，使形成窦底青枝骨折，同期植入种植体。根据种植体初期稳定性情况，选择放置封闭螺丝（小于 15 Ncm）或愈合基台（大于 15 Ncm）。对位缝合软组织瓣。术中采用 Valsalva 鼓气试验判断上颌窦黏膜是否发生穿孔。3.术后护理术后 3 天口服抗生素，复方氯己定含漱液含漱。嘱患者勿用力擤鼻涕、打喷嚏及咳嗽，勿用手术侧咀嚼，注意预防感冒。若术区疼痛，可口服止痛药。术后 7 天拆线，6 个月后复查，开始进行冠部修复。整个治疗过程记录术中及术后并发症及转归。结 果在 6 个月的愈合期及修复后 12 个月的复查随访期内，40 例伴上颌窦内软组织良性病变的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的患者中，共有 7 例发生术中或术后并发症（表 1）。病变组中，术中窦底黏膜穿孔发生率为12.5%，愈合期内种植体脱落率为5%（表2）。其中，A 类：窦底黏膜均匀增厚型病例 14 例，未发生术中及术后并发症（图 1）。B 类：囊肿型病例 7 例，术中发生上颌窦黏膜穿孔 1 例，表现为术中发生囊液漏（图 2）。C 类：混合型（慢性炎症结合囊肿）病例 19 例，术中发生上颌窦黏膜穿孔 4 例，术后种植体松动脱落 2 例。其中一例为术后 12 天出现种植体松动后取出（图 3），另一例为 6 个月二期手术时发现种植体未完成骨整合松动取出（图4）。除脱落植体外，其余植体即使出现上颌窦黏膜穿孔仍愈合良好，获得了良好的骨整合，并在术后6 个月完成了冠部修复，修复效果满意（图 5）。对于上颌窦内急性炎症病例，经专科治疗并观察 4 个表 1 40 例伴上颌窦内软组织良性病变的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的并发症分类病例数并发症（例）术中窦底黏膜穿孔愈合期内植体脱落总计A 类：窦底黏膜均匀增厚型14000B 类：囊肿型7101C 类：混合型19426总计40527表 2 病变组与正常组病例经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的并发症发生率对比分组病例数术中窦底黏膜穿孔愈合期内植体脱落例数（例）发生率（%）例数（例）发生率（%）病变组40512.5025.00正常组301309.9761.99总计3413510.2682.35北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2101月后行经牙槽嵴顶窦底提升同期种植术，术后 6 个月植体骨结合良好，窦底黏膜稳定（图 6）。讨 论垂直骨量不足是上颌后牙区种植的常见问题，常需行上颌窦底提升术才能满足种植要求。相比上颌窦侧壁开窗法，经牙槽嵴顶上颌窦底提升法具有手术创伤小、耗时短，病人术后反应轻等优点。且随着新器械和新方法的进步，经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的适应症越来越广泛。但由于其盲探下操作，术中及术后仍不可避免一些并发症。其中上颌窦底黏膜损伤是最常见的术中并发症之一，主要与术中操作、术前 CBCT 测量误差、上颌窦底形态、有无骨性分隔，上颌窦黏膜厚度质量以及上颌窦腔内病变等相关4。在健康状态下，上颌窦黏膜厚度通常小于 1 mm，CBCT 无法清晰显示。当上颌窦黏膜由于感染、炎症或理化刺激引起病变时，黏膜可增厚 1015 倍，影像学检查可见5。不规则，不均质的黏膜增厚提示慢性上颌窦炎症的存在6。Lin 等7研究发现过薄（小于 0.5 mm）或过厚（大于 3 mm）的上颌窦图 1 A 类：窦底黏膜均匀增厚型，未发生术中及术后并发症，修复后随访期间效果满意 A：术前，种植位点局部黏膜增厚影像；B：术后即刻，种植位点窦底连同增厚黏膜一并抬起；C：术后 6 个月，提升位点窦底黏膜增厚影像；D：修复后 12个月，窦底黏膜稳定，植体根尖可见部分新骨形成影像ABCD图 2 B 类：囊肿型，术中发生上颌窦黏膜穿孔，囊液漏，术后愈合良好并完成修复 A：术前，种植位点窦底半球状阻射影像，边界清晰，窦底约呈 45斜坡状；B：术后即刻，囊肿影像有所减小；C：术后 6 个月，原半球状病变影像消失，表现为黏膜增厚影像；D：修复后 12 个月，窦底黏膜稳定ABCD图 3 C 类：混合型，植体术后松动取出3 A：术前，种植位点窦底近中囊肿影像，远中黏膜增厚影像；B：术前，牙槽嵴骨质密度较低且嵴顶骨质不完整；C：术后 12 天，植体松动ABC北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2102黏膜易导致穿孔发生。但 Maska 等8认为术前上颌窦黏膜增厚并不影响种植成功率。本研究共纳入上颌窦黏膜增厚病例 14 例，术中及术后均未发生相关并发症，且修复后随访期间效果满意。上颌窦囊肿是临床常见的上颌窦腔内良性病变，据文献报道其在影像学的诊断发生率高达21%9。上颌窦囊肿通常分为黏液囊肿，潴留囊肿及假性囊肿10,11。黏液囊肿通常为上颌窦引流受阻，液体潴留于由黏骨膜衬里的腔隙内所致，通常体积较大，可充满整个上颌窦腔。因其被认为具有侵袭性及破坏性，通常需将其手术摘除。潴留囊肿为黏膜的黏液腺管阻塞，分泌物排出障碍所致，多数体积较小。假性囊肿为非分泌囊肿，是炎性渗出物积累于骨壁和骨膜间形成。潴留囊肿与假性囊肿影像学检查常表现为圆顶状阻射影像，边界清晰，为本研究纳入对象。二者通常无临床症状，无需特殊处理。但如果体积较大，阻塞上颌窦开口可产生症状，或可能提高手术的复杂程度及增加术中术后并发症者，可协同耳鼻喉手术，经鼻内镜去除囊肿。本研究共纳入上颌窦囊肿病例 7 例，术中发生上颌窦黏膜穿孔 1 例，表现为术中发生囊液漏。术中未植骨，同期植入种植体，上颌窦底提升高度小于 3 mm，控制初期稳定性良好。术后即刻CBCT 显示囊肿影像有所减小。术后给予抗感染治疗，愈合 6 个月种植体骨整合良好并完成冠部修复，CBCT 显示原半球状病变影像消失，表现为黏膜增厚影像。对于一些非典型病例，术前仅根据 CBCT 影像学检查无法准确判断病变性质，因此本研究中将病例分为 3 类形态学情况。考虑术中创伤及术后感染问题，术中未做穿刺或病理检查明确诊断。本研究共纳入混合型病例 19 例，考虑为黏膜慢性炎症结合囊肿者。因考虑骨替代材料的植入可能增加术后感染风险，本研究中所有病例均未植入骨替代材料。有学者研究了上颌窦囊肿对牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术的影响时发现，术中种植体穿入上颌窦长度为（2.91.3）mm，术后6个月种植体骨结合良好12。因此，本研究中即使发生术中黏膜穿孔病例均直接植入植体，期待上颌窦底的骨膜上皮形成新的上皮封闭穿孔区。穿孔病例术后 6 个月复查，CBCT 显示上颌窦内液平面吸收，黏膜基本恢复术前状态，且患者无不适主诉。修复后 12 个月复查，CBCT图 5 C 类：混合型，术中发生上颌窦黏膜穿孔，术后愈合良好并完成修复 A：术前，25 位点窦底黏膜局部增厚，前壁及远中可见囊肿影像；B：25 位点术中备洞时出现落空感，Valsalva 鼓气试验阳性。术后即刻，上颌窦内出现液平面；C：术后 6 个月，上颌窦内液平面吸收，上颌窦黏膜基本恢复术前状态；D：修复后 12 个月，窦底黏膜稳定，25 位点植体根尖周围可见部分新骨形成影像ABCDABCDE图 4 C 类：混合型，植体二期手术时松动取出 A：术前，种植位点软组织病变影像；B：术后即刻，上颌窦内未见液平面；C：术后 6 个月，26 位点植体松动；D：26 位点植体取出后愈合 5 个月；E：27 位点种植体补种北京口腔医学 2023年第31卷第2期 Beijing Journal of Stomatology April 2023，Vol.31，No.2103显示种植体根尖区周围可观察到部分新骨形成（图5）。上颌窦黏膜被认为具有一定的成骨潜能13。Ahn14及 Nedir 等15通过临床试验证实，在不应用任何骨材料的情况下，上颌窦提升术同期植入种植体，窦底可有新骨的生成。本研究中有 2 例病例出现种植失败。其中一例为术后 12 天出现植体松动后取出，该病例骨质较疏松且牙槽嵴顶骨质不完整。另一例为二期手术时发现植体未完成骨整合松动取出，该病例剩余骨高度仅约 3 mm。两例失败病例均为上颌窦黏膜慢性炎症结合囊肿者，且术中植体初期稳定性较差（约1015 Ncm）。虽然病变组较正常组病例经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的并发症发生率略高，但由于纳入病例较少，尚不足以证明上颌窦黏膜增厚及囊肿病变的存在是愈合期内种植体脱落的原因。本研究提示，虽然上颌窦黏膜慢性炎症和囊肿并非经牙槽嵴顶上颌窦底提升术的禁忌症，但为保证种植的成功与远期修复效果，在治疗的整个过程中均应进行风险的预判和防控。术前阶段：仔细询问病史，完善术前临床检查及影像学检查；对于病变性质无法判定病例及时请专科医生会诊；病变经专科治疗后观察 36 个月以判断其稳定性；对于可预判的高风险病例（如：上颌窦内软组织病变影像大于上颌窦腔容积的 1/2，或阻塞上颌窦开口，导致上颌窦腔引流不通畅者；病变影像经专科治疗并观察半年以上无明显好转者）尽量采用非提升或非种植修复方法。术中：植体的初期稳定性若扭矩小于 15 Ncm，建议埋入愈合；若发生窦底黏膜穿孔，不植骨，直接植入种植体，种植体进入上颌窦内高度控制在 23 mm；轻敲骨凿可预防术后疼痛或眩晕；选择颈部膨大种植体可预防其进入上颌窦。术后阶段：抗感染处理；疼痛控制；术区卫生维护；定期复查，修复阶段渐进性负重。综上所述，伴上颌窦内软组织良性病变的经牙槽嵴顶上颌窦底提升术具有临床可行性。通过术前仔细询问病史、完善的检查与风险预判，术中规范的操作与术后的感染控制可有效进行风险防控。参 考 文 献 1 Ritter L,Lutz J,Neugebauer J,et al.Prevalence of pathologic findings in the maxillary sinus in cone-beam computerized tomography.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2011,111(5):634-640.2 Sakkas A,Konstantinidis I,Winter K,et al.Effect of Schneiderian membrane perforation on sinus lift graft outcome using two different donor sites:a retrospective study of 105 maxillary sinus elevation procedures.GMS 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日收稿）温馨提示近日有不法分子假冒本刊工作人员通过邮箱发送二维码给作者，要求作者添加所谓本刊工作人员的私人微信，我刊人员从未发此信息，请不要添加，谨防上当受骗。郑重声明目前发现有假冒我刊编辑部网站和工作人员名义进行非法征稿等活动。本刊在此郑重声明，北京口腔医学杂志从未委托任何单位和个人开展征稿。请作者直接通过本杂志网站 进行投稿，投稿后作者邮箱会有经我刊邮箱 即刻发出的回执。请注意我刊目前不收取审稿费（或稿件处理费）。所有稿件须经专家审稿，审稿通过后经作者修改后方可录用。任何称可以直接发表或通过缴纳高额费用即可发表的个人或单位均为假冒者。请广大作者提高警惕，不要向任何个人账户或其他单位账户汇款，以免造成损失。作者投稿后或汇款前请咨询电话 [phone]，编辑部地址为北京东城区天坛西里 4 号，无其他地址，邮箱为 。北京口腔医学编辑部