儿童医疗辅导模式在学龄期重症支原体肺炎患儿护理中的应用成效分析.pdf

护理研究儿童医疗辅导模式在学龄期重症支原体肺炎患儿护理中的应用成效分析*晁燕燕,崔瑞玲,李梦祥(河南省儿童医院,郑州 4 5 0 0 0 0)摘要:目的 探讨儿童医疗辅导模式在学龄期重症支原体肺炎患儿护理中的应用成效,以期为临床护理决策的制定提供参考。方法 选取2 0 2 1年5月2 0 2 2年5月在河南省儿童医院住院治疗的学龄期重症支原体肺炎患儿6 8例作为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组3 4例。2组患儿均给予重症支原体肺炎常规治疗和护理,观察组患儿在此基础上给予儿童医疗辅导干预。比较2组患儿主要症状和体征消失的时间,入院第1天和入院第7天儿童焦虑障碍自评量表(S C A R E D)和儿童抑郁障碍自评量表(D S R S C)评分的变化;并于出院前,比较2组患儿的治疗依从性以及家属满意度。结果 观察组患儿发热消失时间、气促消失时间、肺部啰音消失时间均显著短于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5);入院第7天,2组患儿S C A R E D和D S R S C评分均较入院第1天显著下降,且观察组患儿S C A R E D和D S R S C评分均低于同期对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5)。治疗期间,观察组患儿的治疗总依从率为8 8.2%,高于对照组的6 4.7%,且差异具有统计学意义(P0.0 5)。出院时,观察组患儿家属对病房环境、硬件设施、护理措施、医护专业性维度的满意度评分均高于对照组,且差异均有统计学意义(P0.0 5)。结论 儿童医疗辅导模式在临床护理中的应用可有效减轻学龄期重症支原体肺炎患儿的焦虑、抑郁情绪,提高其治疗依从性,加快患儿康复,同时还可提升家属满意度,适于在临床进行推广。关键词:儿童医疗辅导;学龄期;重症支原体肺炎D O I:1 0.1 1 9 8 6/j.i s s n.1 6 7 3-8 7 3 X.2 0 2 3.0 3.0 3 2 中图分类号:R 4 7 3.7 2 文献标志码:AA p p l i c a t i o n e f f e c t a n a l y s i s o f p e d i a t r i c m e d i c a l c o u n s e l i n g i n n u r s i n g o f s c h o o l-a g e d c h i l d r e n w i t h s e v e r e m y c o p l a s m a p n e u m o n i aC h a o Y a n y a n,C u i R u i l i n g,L i M e n g x i a n g(H e n a n C h i l d r e n s H o s p i t a l,Z h e n g z h o u 4 5 0 0 0 0,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e T h i s p a p e r a i m s t o e x p l o r e t h e a p p l i c a t i o n e f f e c t o f p e d i a t r i c m e d i c a l c o u n s e l i n g i n t h e n u r s i n g o f s c h o o l-a g e d c h i l d r e n w i t h s e v e r e m y c o p l a s m a p n e u m o n i a t o p r o v i d e s u p p o r t f o r t h e f o r m u l a t i o n o f c l i n i c a l n u r s i n g d e c i s i o n s.M e t h o d s A t o t a l o f 6 8 s c h o o l-a g e d c h i l d r e n w i t h s e v e r e m y c o p l a s m a p n e u m o n i a w h o w e r e h o s p i t a l i z e d i n H e n a n C h i l d r e n s H o s p i t a l f r o m M a y 2 0 2 1 t o M a y 2 0 2 2 w e r e s e l e c t e d a s t h e r e s e a r c h p a r t i c i p a n t s.T h e y w e r e r a n d o m l y a s s i g n e d t o t h e o b s e r-v a t i o n g r o u p a n d t h e c o n t r o l g r o u p,w i t h 3 4 c a s e s i n e a c h g r o u p.C h i l d r e n i n b o t h g r o u p s r e c e i v e d r o u t i n e t r e a t m e n t a n d c a r e f o r s e v e r e m y c o p l a s m a p n e u m o n i a,w h i l e c h i l d r e n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p r e c e i v e d p e d i a t r i c m e d i c a l c o u n s e l i n g i n t e r v e n t i o n b a s e d o n t h e t r e a t m e n t.T h e t i m e f o r d i s a p p e a r a n c e o f m a j o r s y m p t o m s a n d s i g n s o f c h i l d r e n i n t h e t w o g r o u p s,c h a n g e s i n t h e S c r e e n f o r C h i l d A n x i e t y R e l a t e d D i s o r d e r s(S C A R E D)a n d D e p r e s s i o n S e l f-r a t i n g S c a l e f o r C h i l d r e n(D S R S C)s c o r e s o n t h e 1 s t a n d 7 t h d a y o f h o s p i t a l i z a t i o n w e r e c o m p a r e d.A d d i t i o n a l l y,t h e t r e a t m e n t c o m p l i a n c e o f p e d i a t r i c p a t i e n t s a n d f a m i l y s a t i s f a c t i o n i n t h e t w o g r o u p s w e r e c o m p a r e d b e f o r e d i s c h a r g e.R e s u l t s T h e t i m e f o r f e v e r,d y s p n e a a n d l u n g r a l e s d i s a p-p e a r a n c e i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s s i g n i f i c a n t l y s h o r t e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5).O n t h e 7 t h d a y o f h o s p i t a l i z a t i o n,t h e S C A R E D a n d D S R S C s c o r e s o f c h i l d r e n i n t h e t w o g r o u p s w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e o n t h e 1 s t d a y,a n d t h e s c o r e s o f c h i l d r e n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w e r e s i g n i f i c a n t l y l o w e r t h a n t h o s e o f t h e c o n t r o l g r o u p d u r i n g t h e s a m e p e r i o d(P0.0 5).D u r i n g t h e t r e a t m e n t p e r i o d,t h e t o t a l c o m p l i a n c e r a t e o f c h i l d r e n i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p w a s 8 8.2%,w h i c h w a s s t a t i s t i c a l l y h i g h e r t h a n t h a t i n t h e c o n t r o l g r o u p(6 4.7%;P0.0 5).A t t h e t i m e o f d i s c h a r g e,t h e s a t i s f a c t i o n s c o r e s o f t h e p e d i a t r i c p a t i e n t s f a m i l i e s i n t h e o b s e r v a t i o n g r o u p o n t h e w a r d e n v i r o n-m e n t,h a r d w a r e f a c i l i t i e s,n u r s i n g m e a s u r e s,a n d m e d i c a l p r o f e s s i o n a l i s m w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a n t h o s e i n t h e c o n t r o l g r o u p(P0.0 5),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准,且患儿监护人对本次研究知情同意,并签署知情同意书。1.2 纳入及排除标准纳入标准:符合 诸福棠实用儿科学5第7版中支原体肺炎的诊断标准,且符合重症肺炎指征;年龄61 2岁;患儿听力和视力正常,具备基本的沟通能力;否认家族性精神疾病史;住院时间7 d。排除标准:合并其他肺部疾病;合并心、脑、肝、肾等脏器功能不全;患儿主要照顾者存在沟通障碍。1.3 方法2组患儿均给予重症支原体肺炎常规治疗,包括严密监测生命体征、氧疗、抗感染、止咳平喘、纠正水电解质紊乱等,并及时治疗并发症;同时给予常规护理,包括保持良好的病房环境、及时清理气道、翻身拍背、供给易消化且营养丰富的饮食、健康宣教、心理护理等。观察组患儿在此基础上给予儿童医疗辅导干预,具体流程如下。(1)组建儿童医疗辅导小组。包括护士长1名、主管护师1名、儿科护士1名、儿科医师1名、心理医生1名,所有人员均接受为期1周的专业儿童医疗辅导培训。由具有儿童医疗辅导师注册资格的人员负责相关培训工作,小组成员经培训考核合格后方可实施干预。培训内容包括儿童医疗辅导的历史沿革、内容、国内外现状、技巧以及实例分析。小组人员分工:护士长负责整体护理方案的质量把控和监督工作,主管护师和儿科护士负责共同进行具体儿童医疗辅导方案的制定和实施,儿科医师负责患儿病情诊断、治疗、预后评估等,心理医生负责专业的心理干预,并提供儿童医疗辅导的指导。(2)布置硬件环境。病区划立专门区域作为儿童医疗辅导室,环境布置适合儿童视觉和心理发育特点:墙上张贴卡通图画,硬件设施设备(桌椅、沙发、各类玩具和阅读材料,如毛绒玩具、电动玩具、故事机、儿童绘本、科学书、音乐播放器、手工折纸、儿童仿真医疗玩具、积木、拼图、奖励小贴纸或印章等)符合儿童身高和喜好,且材料安全,摆放合理。由专人制作常见疾病的科普动画视频,内容涵盖疾病的形成原因、预防及治疗措施等,同时编写医疗护理小故事,并印成绘本,如 神奇的医院 我是病毒小卫士 我不怕打针 等,通过通俗易懂的语言和生动形象的图画、动画等向患儿传递医疗知识,降低其对陌生环境和治疗手段的恐惧感。工作人员穿着颜色鲜艳或印有卡通图案的工作服,且工作服注意勤洗勤换,保持良好卫生。此外,工作人员负责每天做好环境和各类设施设备的严格消毒工作。231保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3(3)制定个性化干预方案。依据每例患儿的年龄、性别、身体状况和治疗方案制定个性化的医疗辅导方案。(4)实施具体干预。健康教育:入院后,由专科护士通过播放视频和阅读医疗护理小故事的方式对患儿及其监护人进行疾病相关知识、治疗方案和预后等的宣教,对于无法理解的患儿及其监护人可采取一对一宣教的方式,对其提出的疑问进行耐心解答,保证每位患儿及其监护人可以了解或掌握与患儿疾病相关的知识。互动干预:治疗间歇期,由主管护师和专科护士带领患儿在儿童医疗辅导室进行一对一干预,利用儿童医疗辅导室中配备的玩具和阅读材料,依据患儿的年龄和喜好引导其进行分类阅读、听音乐、看视频、角色扮演、折纸、搭积木、拼图等,并与其进行各种互动,对于表现良好的患儿给予小贴纸或印章进行奖励,对于配合度较差的患儿则邀请监护人共同参与,以提高依从性。对于需要进行有创检查的患儿,专科护士可通过播放视频、讲故事等多种方式分散其注意力;而对于理解能力较强、年龄超过1 0岁的患儿可通过模拟操作、图解等方式讲解有创操作的流程,帮助其理解有创检查的意义和安全性,消除其恐惧心理。心理干预:心理医生采取半结构化访谈的方式对每例患儿进行心理辅导,每35天进行1次,每次约1 0 m i n。辅导期间鼓励患儿表达内心感受,以便医生及时了解其真实想法,并及时调整医疗辅导的措施;对于监护人,则由主管护师对其进行儿童医疗辅导相关措施的讲解,指导其如何配合医护人员对患儿进行辅助治疗,以及出院后针对患儿如何实施居家干预措施。2组患儿均护理至出院。1.4 观察指标(1)统计2组患儿主要症状和体征消失的时间,包括发热、气促、肺部啰音等。(2)入院第1天与入院第7天时,分别采用儿童焦虑障碍自评量表(S C A R E D)和儿童抑郁障碍自评量表(D S R S C)对2组患儿的心理状态进行评估。S C A R E D共包括4 1个条目,5个维度,总分越高,说明焦虑程度越重;D S R S C共包括1 8个条目,总分越高,说明抑郁程度越重。(3)治疗依从性:出院前比较2组患儿对治疗的依从性,完全配合医护人员治疗为完全依从;较配合医护人员,能完成静脉治疗,但存在哭闹情况为部分依从;完全不配合医护人员,无法完成静脉治疗为不依从。总依从率=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数1 0 0%。(4)家属满意度:采用科室自拟的家属满意度调查问卷进行评估,于患儿出院前由其监护人填写,该问卷包括病房环境、硬件设施、护理措施、医护专业性共4个维度,每个维度的满分均为1 0 0分,得分越高说明满意度越高。1.5 统计学方法采用S P S S 2 2.0统计学软件对数据进行统计分析,符合正态分布的计量资料采用xs表示,干预前后的组内比较采用配对样本t检验,2组间比较采用独立样本t检验;计数资料的组间比较采用卡方检验。以P0.0 5 为差异有统计学意义。2 结果2.1 2组患儿主要症状和体征消失的时间比较 观察组患儿发热消失时间、气促消失时间、肺部啰音消失时间均显著短于对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5);入院第7天,2组患儿S C A R E D和D S R S C评分均较入院第1天显著下降,且观察组患儿S C A R E D和D S R S C评分均低于同期对照组,差异均有统计学意义(P0.0 5),详见表2。2.3 2组患儿治疗依从性比较治疗 期 间,观 察 组 患 儿 的 治 疗 总 依 从 率 为8 8.2%,高于对照组的6 4.7%,且差异具有统计学意义(P 0.0 5),详见表3。2.4 2组患儿家属满意度比较出院时,观察组患儿家属对病房环境、硬件设施、护理措施、医护专业性维度的满意度评分均高于对照组,且差异均有统计学意义(P0.0 5),详见表4。表1 2组患儿主要症状和体征消失的时间比较(xs,d)组别发热消失气促消失肺部啰音消失观察组(n=3 4)3.2 00.5 22.1 50.3 66.5 31.2 8对照组(n=3 4)3.6 50.6 52.5 30.5 08.5 01.5 8t3.1 5 23.5 9 65.6 4 9P0.0 0 20.0 0 10.0 0 1331保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3表2 2组患儿心理状态比较(xs,分)组别S C A R E D评分入院第1天入院第7天D S R S C评分入院第1天入院第7天观察组(n=3 4)2 6.0 65.0 31 4.2 02.9 2a1 7.5 03.2 61 1.2 11.9 7a对照组(n=3 4)2 6.1 85.1 41 8.3 23.0 7a1 7.2 62.2 71 3.5 03.0 8at0.0 9 75.6 7 00.3 5 23.6 5 2P0.9 2 30.0 0 10.7 2 60.0 0 1 a:与本组入院第1天比较,P0.0 5。表3 2组患儿治疗依从性比较n(%)组别完全依从部分依从不依从总依从观察组(n=3 4)1 4(4 1.2)1 6(4 7.0)4(1 1.8)3 0(8 8.2)对照组(n=3 4)1 0(2 9.4)1 2(3 5.3)1 2(3 5.3)2 2(6 4.7)25.2 3 1P0.0 2 2表4 2组患儿家属满意度比较(xs,分)组别病房环境硬件设施护理措施医护专业性观察组(n=3 4)9 0.2 67.5 49 2.3 09.5 58 8.9 49.0 49 4.1 09.9 8对照组(n=3 4)8 6.6 56.9 08 8.5 98.4 08 0.2 98.1 08 8.7 99.5 3t2.0 6 92.1 5 74.1 5 52.2 4 4P0.0 4 20.0 3 50.0 0 10.0 2 83 讨论儿童医疗辅导模式在我国医院护理领域的引进时间较短,仅有23年的时间。在这段时间内,各地三甲医院逐步通过引进专业人才、组建专业队伍和开展培训等方法实施该护理方案。目前已有研究6-9证实,该模式的应用可有效缓解恶性肿瘤患儿、骨折患儿、慢性肾脏病患儿、肺炎患儿等的焦虑和紧张情绪,提高其治疗依从性。本研究纳入的是学龄期重症支原体肺炎患儿,学龄期儿童虽然形象思维活跃,敏感度较高,但专注力不足,自我控制能力相对较低,且由重症肺炎导致的不适症状的严重程度较重,患儿身体和心理均会受到负面影响,因此患儿对于静脉输液、支气管肺泡灌洗等诊疗手段的依从性较低。这一方面不利于负性情绪的减轻,另一方面也不利于针对性治疗的进行,可使患儿病情迁延不愈。而本研究结果显示:观察组患儿在常规治疗和护理的基础上给予儿童医疗辅导模式干预,护理后,与对照组相比,观察组患儿主要症状和体征的消失时间更短;入院第7天,观察组患儿的焦虑和抑郁改善效果较对照组更好;住院期间,观察组患儿的治疗总依从率较对照组更高。这说明儿童医疗辅导模式的应用有效改善了患儿的心理状态,提高了患儿的治疗依从性,从而加速了患儿康复,这与国内部分学者的研究结果较为一致1 0-1 1。究其原因,儿童辅导模式具有以下优势1 2-1 3:其一,充满童趣的环境和医护人员着装可消除患儿对医院陌生环境和“白大褂”工作人员的恐惧;其二,在住院期间通过护患互动可使患儿更加清晰地了解自身疾病知识和治疗护理的流程,进而减轻其对疾病和治疗,尤其是有创检查和治疗的恐惧及抵触心理;其三,通过游戏或有趣的道具在进行有创检查时分散患儿的注意力,也可消除其恐惧感,从而提升治疗依从性;其四,在治疗间歇期,由于患儿在病房无法正常学习、生活,且缺乏同伴陪伴,因此引导其进行合适的益智活动十分必要,儿童医疗辅导模式中设置有专门活动区域、书籍、游戏道具等,可满足不同患儿的需求,有助于缓解患儿住院治疗期间的无聊、孤独、紧张、焦虑等情绪,亦可进一步减轻患儿对有创检查和治疗的恐惧;其五,护理人员的小贴纸或印章奖励与大部分患儿在学校的奖励机制类似,可提高患儿的参与度,这也在一定程度上提高了患儿的治疗依从性。此外,观察组患儿家属对病房环境、硬件设施、护理措施、医护专业性等维度的满意度评分均高于对照组,这可能与观察组患儿使用了专门的医疗辅导室,相关硬件设施齐全,并且构建了专业的辅导小组,且患儿在住院期间心理状态的改善、治疗配合度的提升以及病情改善情况均得到患儿家属的认可有关。同时,家属的心理状态也会给患儿带来一定程度的影响,如果家属存在抵触心理同样会给患儿带来极大的负面影响,可使患儿产生紧张焦虑431保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3的情绪,导致治疗依从性随之下降1 4-1 5,而家属对软硬件条件的认可度提升则有利于家属协助医护人员实施相关诊疗,帮助患儿提升治疗依从性。目前,儿童医疗辅导模式的人员配置、流程和监察制度尚不十分完善,其远期效应也未可知,在今后的研究中将进一步通过实践反馈对该模式加以改进,以适应更多住院患儿的实际需求。综上所述,儿童医疗辅导模式在临床护理中的应用可有效减轻学龄期重症支原体肺炎患儿的焦虑、抑郁情绪,提高其治疗依从性,加快患儿康复,同时还可提升家属满意度,适于在临床进行推广。参考文献1 王秀娟,陆卫民,叶金丹.重症肺炎儿童应用协同家属管理模式干预的效果及对患儿心理韧性、治疗依从性的影 响 J.现 代 实 用 医 学,2 0 2 0,3 2(3):3 9 1-3 9 3.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-0 8 0 0.2 0 2 0.0 3.0 5 3.2 曹梦.家庭环境及家庭功能干预对学龄期肺炎患儿不良情绪 及 治 疗 依 从 性 的 影 响 J.罕 少 疾 病 杂 志,2 0 2 1,2 8(5):3 1-3 3.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-3 2 5 7.2 0 2 1.0 5.0 1 2.3 李雪,杨立利,沈怡,等.儿童医疗辅导在住院患儿中的应用效果J.护理实践与研究,2 0 2 2,1 9(9):1 3 7 3-1 3 7 7.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-9 6 7 6.2 0 2 2.0 9.0 2 6.4 俞君,陈朔晖,吴小花,等.C h i l d L i f e人性化服务的研究进展J.护理与康复,2 0 1 8,1 7(1 2):2 2-2 4.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-9 8 7 5.2 0 1 8.1 2.0 0 6.5 胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学M.7版.北京:人民卫生出版社2 0 0 2:5 9 6-5 9 7.6 单明,吴小花,俞君,等.骨科住院患儿及家长对儿童医疗辅导服务体验的质性研究J.护理与康复,2 0 2 1,2 0(7):1-5.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-9 8 7 5.2 0 2 1.0 7.0 0 1.7 张冠珣,阐玉英,李蓉蓉,等.儿童医疗辅导游戏在急性白血病患儿护理中的应用进展J.中国实用护理杂志,2 0 2 1,3 7(9):7 1 7-7 2 1.D O I:1 0.3 7 6 0/c m a.j.c n 2 1 1 5 0 1-2 0 2 0 0 5 2 5-0 2 4 5 2.8 凌芳,顾莺,胡菲,等.儿童医疗游戏辅导在学龄期重症肺炎患儿中的应用研究J.上海护理,2 0 2 1,2 1(2):6-1 0.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 9-8 3 9 9.2 0 2 1.0 2.0 0 2.9 张晓乐,余艮珍.儿童医疗辅导在慢性肾脏病患儿静脉穿刺中的应用J.护 理 管理 杂志,2 0 2 1,2 1(2):1 3 2-1 3 5.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 1-3 1 5 x.2 0 2 1.0 2.0 1 3.1 0王彬,莫春萍,崔雅茹,等.儿童医疗辅导模式术前访视在学龄前患儿焦虑情绪管理中的应用研究J.中国实 用 护 理 杂 志,2 0 2 0,3 6(9):6 8 3-6 8 8.D O I:1 0.3 7 6 0/c m a.j.c n 2 1 1 5 0 1-2 0 1 9 0 6 2 8-0 1 8 1 8.1 1吴小花,诸纪华,周红琴,等.I C U儿童医疗辅导的研究进展J.中华急危重症护理杂志,2 0 2 1,2(5):4 4 8-4 5 3.D O I:1 0.3 7 6 1/j.i s s n.2 0 9 6-7 4 4 6.2 0 2 1.0 5.0 1 2.1 2陈朔晖,吴小花.儿童医疗辅导在临床的开展及研究J.中国护理管理,2 0 1 9,1 9(S u p p.1):1 6 3-1 6 5.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-1 7 5 6.2 0 1 9.z 1.0 6 4.1 3顾莺,张晓波,傅丽丽,等.儿童医疗游戏辅导护理专业队伍的建设与管理J.中国护理管理,2 0 1 9,1 9(5):7 6 1-7 6 4.D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 6 7 2-1 7 5 6.2 0 1 9.0 5.0 2 5.1 4侯晓梅.A B C-X理论模型干预对重症肺炎患儿家属疾病不确定感及心理状态的影响J.中国健康心理学杂志,2 0 2 1,2 9(4):5 2 3-5 2 8.D O I:1 0.1 3 3 4 2/j.c n k i.c j h p.2 0 2 1.0 4.0 1 0.1 5张伟芬,潘巧琴.住院肺炎患儿家属心理反应及需求的调查J.中华现代护理杂志,2 0 1 8,2 4(1 4):1 7 1 1-1 7 1 4.D O I:1 0.3 7 6 0/c m a.j.i s s n.1 6 7 4-2 9 0 7.2 0 1 8.1 4.0 2 7.收稿日期:2 0 2 2-0 7-2 0;编辑:黄文杰531保健医学研究与实践2 0 2 3年3月第2 0卷第3期 H e a l t h M e d R e s&P r a c M a r.2 0 2 3 V o l.2 0 N o.3