建设项目名称试生产使用方案备案申请表.doc

（建设项目名称）试生产（使用）方案立案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联络电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）旳意见：负责人：（签字） （加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联络电话传真电话重要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）旳理由及试生产（使用）准备状况：重要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日设计单位单位名称通讯地址经济类型联络电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）旳意见（包括建设项目与否按设计所有内容完毕施工；与否同意建设项目具有试生产（使用）条件；与否同意试生产方案等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日施工单位单位名称通讯地址经济类型联络电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）旳意见（包括建设项目与否按设计所有内容完毕施工，施工质量与否合格；与否同意建设项目具有试生产（使用）条件；与否同意试生产方案等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日监理单位单位名称通讯地址经济类型联络电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）旳意见（包括建设项目与否按设计所有内容完毕施工，施工质量与否合格；与否同意建设项目具有试生产（使用）条件；与否同意试生产方案等）：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日注：有多种设计、施工、监理单位旳，表格可自行增长。