临床基因扩增检验实验室技术验收申请表.docx

临床基因扩增检查实验室技术验收申请表
□初次验收 □换证验收
一、基因扩增检查实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称：
地址：
邮编：
法定代表人： 实验室负责人：
联系人： Email：
电 话： 传真：
（二）实验室总人数： 名
（其中初级职称人员 名，占 %；中级职称人员 名，占 %；副高级职称人员 名，占 %；高级职称人员 名，占 %；）其中已获培训上岗证人员 名。
（三）（换证验收需填写此项）
 上次验收时间： 年 月 日    
上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日   
二、提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件；
（二）拟设立基因扩增检查实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检查的需求情况以及实验室运营的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）； 
（三）拟（已）设基因扩增检查实验室的设立平面图；     
（四）实验室重要负责人简历表（见附表1）；
（五）实验室工作人员一览表（见附表2）；
（六）重要仪器设备表（见附表3）；
（七）拟（已）开展的临床基因扩增检查项目（见附表4）；
（八）实验室相关程序文献和标准操作程序（SOP）目录；
（九）检查报告样单 份； 
（十）其它有关质量文献名称或证明材料。  
三、希望验收时间
       年    月    日至       年    月    日
四、声明 
    本实验室自愿申请辽宁省临床检查中心组织的技术验收，并愿承担下列义务： 
（1）遵守《临床基因扩增检查实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检查实验室工作规范》及有关规定； 
（2）不管能否获准验收，预付验收阶段所需的所有费用。

申请单位法定代表人（署名）：                  
申请单位（盖章）  
                                       年    月    日

附表1：
实验室重要负责人简历表
姓 名

性 别

出生年月

年 龄

学历学位

职 务

职 称

所学专业

毕业院校

毕业年月

工作简历：

重要著作及成果

附表2
 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表
序号
姓名
性别
年龄
学历（学位）
职务
职称
所学专业
毕业时间
从事本专业时间
培训合格证书号
备注

附表3：
主 要 仪 器 设 备 一 览 表
序 号
仪器设备名称及编号
型号规格
数量
生产厂家
购买日期
备 注

附表4
拟（已）开展的临床基因扩增检查项目
项 目
方 法
备 注