深圳市建设项目环境影响审批申请表.doc

环保局编号
收文日期
第 号
200 年 月 日
项目分类情况
III级
II级
I级

以下内容由公司填写(必填)
流域代码
行业代码
经济类型

所 在 行 政 区
罗湖
福田
南山
宝安
龙岗
盐田

深圳市建设项目环境影响审批申请表
(生产类)

　　　　建设项目名称：　　　　　　　　　　　　　

　　　　重要投资单位名称：　　　　　　　　（公章）

深圳市环境保护局制

一、 建设项目概要
1.1、 项目名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
项目注册地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
项目建设地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1.2、是否水源保护区：是□　　否□；　　是几级区：准□　　二级□　　一级□
1.3、生产（经营）行业及重要产品　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
1.4、员工总数　　　　　　　　　　　　　　人；
1.5、项目总投资　　　　　万元人民币；拟用于防治污染资金　　　　　　　　万元；

附：项目法人代表身份
　　　　　证影印件

请在框内涂胶水张帖身
份证影印件

1.6、项目法人代表　　　　　　　　　　
联系电话　　　　　　　　　　　　
联系地址　　　　　　　　　　　　

1.1、 联系人姓名　　　　　　　　　　　
深圳市联系电话　　　　　　　　　
联系地址　　　　　　　　　　　　
1.8、拟投产日期　　 　　年　　　 　月
1.9、建设性质：　　　　　（新建、改建、扩建、更名、迁建）
二、 项目拟选建设地址周边的重要街道、单位、建筑分布状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层公司情况）和经营地地界地点坐标
界址点坐标： 示意图： 北
X坐标
Y坐标

↑

三、 建设项目特性（请在从属项目特性前的“□”内划“√”　）
□3.1、属于非生产性项目。
□3.2、属于工业生产项目（申报此项者，填报第“四”部分）。
□ 3.3、属于其它建设项目，涉及医院、开发区、围海造地、水利工程、港口、码头、机
场、铁路、公路干线、电讯工程、仓储业、污水解决厂等（申报此项者，填报第
“五”部分）。

四、 工业生产项目（本表填不下，请加附页）
　　　4.1、重要产品（年产量）　　　　　　　　4.2、重要原料（年用量）
　　名　　　称
数量（单位）

　　名　　　称
数量（单位）

4.3、重要设备或设施
名　　称
规格（型号）
数量（单位）
备　　注

4.4、附属设施：
备用发电机　　　型　　　　千瓦发电机　　　台；燃油类别　　；用量　　吨/日；
锅炉　　　　型　　　　吨锅炉　　　　　台；　　燃油类别　　；用量　　吨/日；
其它　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
4.5、排水情况
工业用水量　　　　　　　　（吨/日）；生活用水量　　　　　　　　（吨/日）；
工业废水排放量　　　　　　（吨/日）；生活废水排放量　　　　　　（吨/日）；
反复用水量　　　　　　　　（吨/日）；废水排放去向　　　　　　　（吨/日）；
4.6、产品生产工艺流程框图（如有废水、废气、废渣、噪声产生，需明确标出产生环节，并用文字说明）：

4.7、拟采用的防治污染措施

五、其他项目

声明：
　　　本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担所有责任。
项目法人代表（亲笔）　　　　　　
（注：委托署名须附委托书）
年 月 日
注意：
　　　1、我局批复为建设单位实行建设和经营管理之合法依据，申请人应当妥善保管。
　　　 2、 我局批复后5年内实行建设有效，如超过5年不动工建设，建设单位须依法报我局重新审核。