工程项目安全生产标准化自评表告知书申请表.doc

工程项目安全生产标准化自评表
受监编码：
工程名称

工程规模

工程地址

所属区县

建设单位

项目负责人
及联系电话

施工单位

项目负责人
及联系电话

监理单位

项目负责人
及联系电话

工程项目
安全生产标准化
管理目的
优良□
合格□
自评时间

项目自评结果：
优良□ 合格□ 不合格□
项目负责人签字：
项目部章：
年 月 日
建设单位意见：

项目负责人签字：
项目部章：
年 月 日
监理单位意见：

项目负责人签字：
项目部章：
年 月 日
备注：根据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，自评相关资料附后。

工程项目安全生产标准化考评申报表
受监编码：
工程名称

工程规模

工程地址

所属区县

建设单位

项目负责人及联系电话

施工单位

项目负责人及联系电话

监理单位

项目负责人及联系电话

项目安全生产标准化管理目的
优良□ 合格□
工程项目
安全生产
标准化
基本情况
标准化执行情况

隐患排查治理情况

奖惩情况

所提交自评材料目录：
1.项目安全生产标准化自评管理制度；2.项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目重要负责人名录；3.工程项目安全生产标准化自评表；4.项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况；5.因施工现场管理问题，受到其他行政主管部门的行政处罚情况或未受到其他行政主管部门任何行政处罚的承诺书；6.项目发生生产安全责任事故及公司解决情况（未发生事故单位可不提交）；7.其他。
工程项目自评结果：
优良□ 合格□ 不合格□

项目负责人签字：
年 月 日
建设单位意见：

年 月 日
监理单位意见：
年 月 日
备注：请将自评材料目录下内容附后。

工程项目安全生产标准化考评结果告知书
（受监编号： ）
（施工单位）：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（实行）》，在你单位自评基础上，依据平常监管情况，经考评，你单位承建的 工程 安全生产标准化考评结果为： 。达成 星级水平。
工程名称

建设单位

项目负责人

施工单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工许可证
编 号

终止施工安全
监督告知书编号

专业分包
单位--

项目负责人

……

（以下为考评结果为不合格的填写）
考评不合格的理由及责任单位：

主管部门（盖章）：
年 月 日
注：本告知书考评主体、施工公司及专业分包单位各一份。

建筑施工公司安全生产标准化年度自评表
（ 年 月至 年 月， 年 周 期）
公司名称

公司考评负责人

联系电话

公司资质等级

资质有效时间

公司注册地址

安全生产许可证书
编 号

安全生产许可证
有效时间

施工公司安全生产标准化基本情况

一、标准化执行情况
二、隐患排查治理情况
三、公司承建项目发生生产安全责任事故情况及公司解决情况

施工公司自评结果
根据《施工公司安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评，公司此周期自评结果为 。

公司法定代表人（签字）： 公司公章：

公司总经理（签字）：
年 月 日
注：本表一式两份：施工公司、考评主体各一份。自评材料附后。

建筑施工公司安全生产标准化考评申请表

公司名称

公司考评负责人

联系电话

公司资质等级

资质有效时间

公司注册地址

安全生产许可证书
编 号

安全生产许可证
有效时间

施工公司安全生产标准化基本情况

一、标准化执行情况
二、隐患排查治理情况
三、公司承建项目发生生产安全责任事故情况及公司解决情况

施工公司自评结果
近三年每年周期根据《施工公司安全生产评价标准》（JGJ/T77）等进行自评，年周期自评结果分别为 、 、 ；
公司安全生产标准化自评结果为 。

公司法定代表人（签字）： 公司公章：

公司总经理（签字）：
年 月 日
注：本表一式两份：施工公司、考评主体各一份。自评材料附后。

施工公司安全生产标准化考评结果告知书
（编号： ）
：
根据《江苏省建筑施工安全生产标准化考评管理办法（试行）》，在你单位自评基础上，依据平常监管情况，经考评，你单位 年 月 日至 年 月 日期间，公司建筑施工安全生产标准化考评结果为： 。
公司名称

法定代表人

考评负责人
及联系电话

安全生产许可证
编 号

安全生产许可证
有效时间

（以下为考评结果为不合格的填写）
考评结果为不合格的理由：

现限你单位于 日前整改完毕。

主管部门（盖章）：
年 月 日
注：本告知书一式两份：施工公司、考评主体各一份。