遗体捐赠申请表.doc

编号

遗 体 捐 献

申 请 登 记 表

志 愿 者 简 历
姓 名

性别

民 族

相
片
出生日期

籍 贯

政治面貌

文化限度

家庭住址
（户口所在地）

固定电话

常住地址

手机

工作单位

联系电话

职 业

身份证号码

其他证件号码

健康状况

捐献意愿
批准自愿无偿捐献遗体□ 批准自愿无偿捐献角膜□
是否批准遗体由运用单位统一火化解决

是否乐意参与遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动
乐意□ 不乐意□
志 愿 者 简 介

遗体捐献申请书

我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，奉献自己最后的一份力量。
请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。

此致

敬礼

申请人
年 月 日

执行人（近亲属代表意见）

我赞同申请人的意愿，批准做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。在申请人去世后的24小时内，及时告知登记机构办理遗体交接手续，并批准遗体在运用完后，由遗体运用所单位统一火化解决。

执行人签章
年 月 日

近亲属批准署名栏

姓 名
性别
年 龄
与申请人关系
联系电话
签 名

申请人附注：

年 月 日
变更记录：

年 月 日
撤消记录：

年 月 日
登记（接受）单位意见：

年 月 日（盖章）
遗体运用单位签收备案：

年 月 日（盖章）

填 表 说 明

一． 填写申请登记表一式三份，笔迹工整；
二． 填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；
三． 职业：重要填写从事的工作；
四． 户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；
五． 常住地址：按经常居住的地址填写完整；
六． 因搬家或其他因素需变更地址的，可到原登记机构申报；
七． 规定撤消登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤消手续。
八． 遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内告知原登记机构，如原登记机构或运用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再告知原登记机构办理捐献手续。

登记机构名称：
地 址：
联 系 电 话： 邮政编码：
工作时间：上午：8：30－11：30； 下午：2：30－5：00时；周六、周日值班电话：