太原市特种作业人员体检表 专业类别:单位: 编 号 :姓 名性别出生年月一寸免冠照片文化程度工种技术等级籍 贯省 市 县现住所及通 讯 处连续工龄本工种作业 工 龄本工种作业出徒时间既往病史家庭病史五官科眼视力左矫正视力左辨色力医师意见签字右右沙眼左其他眼疾右耳听力左 m耳疾右 m鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病咽喉唇 腭口吃齿缺齿齿槽脓漏其他外科身 长cm胸 围 cm皮肤医师意见 签字体 重 kg呼吸差 cm淋 巴甲状腺脊 柱四 肢关 节平踱足泌尿生殖器肛 门疝其他内科血 压 mmHg 医师意见签字发育及营养 状 况神经及精 神肺及呼吸 道心脏及血 管腹 部器 管肝脾其 他胸部爱克斯线透视医师签字:心电图 医师签字:检查结论体检组长负责医师: 签名 (盖章)审查单位意见 审查单位: 签名 (盖章)备 考 年 月 日