太原市特种作业人员体检表1.doc

太原市特种作业人员体检表

专业类别：＿＿＿＿
单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 编 号 ：＿＿＿＿
姓 名

性别

出生年月

一
寸
免
冠
照
片
文化程度

工种

技术等级

籍 贯
省 市
县
现住所及
通 讯 处

连续工龄

本工种作
业 工 龄

本工种作业
出徒时间

既往病史

家庭病史

五

官

科
眼
视力
左
矫正
视力
左
辨色力

医师意见

签字
右
右
沙眼
左
其他
眼疾

右
耳
听力
左 m
耳疾

右 m
鼻
嗅觉

鼻及鼻
窦疾病

咽喉

唇 腭

口吃

齿

缺
齿

齿槽
脓漏

其他

外

科

身 长
cm
胸 围
cm
皮肤

医师意见

签字
体 重
kg
呼吸差
cm
淋 巴

甲状腺

脊 柱

四 肢

关 节

平踱足

泌尿生殖器

肛 门

疝

其他

内

科
血 压
∕ mmHg

医师意见

签字
发育及营
养 状 况

神经及
精 神

肺及呼
吸 道

心脏及
血 管

腹 部
器 管

肝

脾

其 他

胸部爱克
斯线透视

医师签字：
心电图

医师签字：
检查结论

体检组长
负责医师： 签名 (盖章)
审查单位意见

审查单位： 签名 (盖章)
备 考

年 月 日