常规体检表.doc

健康体检表
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请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
内
科
血压
/ mmHg
心脏

医师意见

签名
呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外
科
身高
cm
体重
Kg
医师意见

签名
皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼
科
裸眼视力
右
矫正视力
右
色觉功能
医师意见

签名
左
左
眼底

其他

耳
鼻
喉
科
听力
左耳 米 右耳 米
医师意见

签名
唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查
医师签名：
胸部X线检查
医师签名：
腹部超声检查
医师签名：
化验单粘贴处
（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）
主检医师签字： 体检医院公章
年 月 日