常规体检表.doc

健康体检表姓 名性 别出生年月照片身份证号联系电话请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打）精神病 有无 癫痫病 有无 癔症 有无 严重的神经官能症 有无 吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无内科血压 / mmHg心脏医师意见签名呼吸系统腹部器官神经系统其他外科身高 cm体重 Kg医师意见签名皮肤颈部脊柱四肢关节肛门生殖器其他眼科裸眼视力右矫正视力右色觉功能医师意见签名左左眼底其他耳鼻喉科听力左耳 米 右耳 米医师意见签名唇腭嗅觉耳鼻咽喉其他心电图检查 医师签名：胸部X线检查 医师签名：腹部超声检查 医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、肾功能） 主检医师签字： 体检医院公章 年 月 日