私募投资投资人问卷二-风险识别和风险承受能力-.doc

调查问卷
股权投资企业投资人风险识别、承受能力及合法出资情况
调查问卷

敬致：北京XXXX股权投资中心（有限合伙）投资人

为了解北京XXXX股权投资中心（有限合伙）（以下称“股权投资企业”）意向投资人的风险识别和风险承受能力情况，请直接认缴股权投资企业出资的投资人及通过合伙企业等非法人主体间接认缴股权投资企业出资的投资人根据实际情况如实填写本调查问卷。如贵方为企业的，请贵方在问卷结尾处签字盖章并加盖骑缝章；如贵方为自然人的，请在问卷结尾处签字并在问卷每页下方签字。

机构投资人填写：
名称：XXXX财产保险股份有限公司
住所：
组织形式：
营业执照编号：
法定代表人/执行事务合伙人代表：
注册资本：
经营范围：
企业性质（国企/民营/外商投资企业）：
联系电话：

自然人投资人填写：
姓名：
国籍：
住所：
身份证件名称及编号：
职业：
工作单位：
职务：
联系电话：

调查问卷：
1. 贵方是否了解股权投资，以往是否有从事股权投资或投资于股权投资企业的经验或者类似的投资经验？
是（ ） 否（ ）
2. 贵方是否已仔细阅读股权投资企业的资本招募文件以及合伙协议，是否了解及理解上述文件各项内容之确切含义？
是（ ） 否（ ）
3. 贵方是否已仔细阅读了股权投资企业资本招募文件中披露的风险提示内容？根据以往进行股权投资或投资于股权投资企业的经验或者类似的投资经验，贵方是否能理解这些风险？
是（ ） 否（ ）
4. 贵方是否经过自身独立判断及/或征求贵方投资顾问的意见而做出投资于本股权投资企业的决策，而不是仅仅依赖于股权投资企业发起人、普通合伙人的介绍？
是（ ） 否（ ）
5. 投资于股权投资企业为一种长期投资，短时间内可能没有现金回流，根据贵方资金状况，是否能适应此种类型的投资？
是（ ） 否（ ）
6. 本股权投资企业采取承诺制出资方式，在本股权投资企业合伙协议约定的期限内投资人需按照股权投资企业普通合伙人的要求履行出资义务，根据贵方的资金状况，贵方是否有能力履行出资义务？（对于一次性出资方式的股权投资企业，本问题不适用）
是（ ） 否（ ）
7. 投资于股权投资企业具有较高风险和较低的流动性。普通合伙人、管理人及本股权投资企业均不对投资人的最低投资收益作任何承诺，亦不保证投资本金可被全部或部分收回，贵方是否有资金实力以及意愿承担该风险？
是（ ） 否（ ）
8. 贵方认缴本股权投资企业出资的资金来源如何？
□ 自有资金； □外部借款； □其他来源
9. 为了解贵方截至本问卷签署日的资产状况，请提供以下信息：
（1） 请自然人投资人填写如下资产状况表（下表所列项目为常见的、流动性较易判断的资产类别，未必涵盖自然人投资人的全部资产类别）根据监管部门的要求，可能会需要贵方进一步提供上述资产的证明性文件以核实资产净值。
。
项目
金额（元）
流动性资产①

银行存款

短期票据

可变现的投资性资产②

股票

债券

基金

其他权益性投资（如非上市公司股权、合伙企业权益）

固定资产③

房产

交通工具

其他资产

总资产值

资产净值④

①请填写截至本问卷签署日的余额；
②股票、债券、基金等可公开交易的金融工具，请填写截至本问卷签署日之前一交易日的收盘价累计余额；其他权益性投资请填写截至本问卷签署日的实缴出资额。
③请填写累计购置成本或市场价值（孰低）。
④请填写上列总资产值减去个人债务后的余额。
（2） 请机构投资人提供截至问卷签署日之上一年度及上一季度的资产负债表和现金流量表。
10. 贵方是否以合法的自有货币资金认缴股权投资企业出资？
是（ ） 否（ ）
11. 贵方是否存在委托某个投资人代持或者接受某个投资人委托代为投资于股权投资企业的情形？
是（ ） 否（ ）

本企业/本人承诺，本企业/本人对上述调查问卷内容的回答以及提供的信息和资料是真实、准确、完整的，保证不存在重大误导或重大遗漏的情形。本企业/本人具有投资于股权投资企业的风险识别能力和风险承受能力，本企业/本人系以合法的自有货币资金认缴股权投资企业出资，不存在采取委托某个投资人代持的方式投资于股权投资企业的情形，也不存在接受某个投资人委托代为投资于股权投资企业的情形。本企业/本人在签署《北京XXXX股权投资中心（有限合伙）有限合伙协议》以及《北京XXXX股权投资中心（有限合伙）入伙协议》后，如违反前述承诺，本企业/本人将承担《北京XXXX股权投资中心（有限合伙）有限合伙协议》以及《北京XXXX股权投资中心（有限合伙）入伙协议》项下的违约责任。

投资人：XXXX财产保险股份有限公司

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（签字/盖章）
年 月 日
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