运用价值流分析实现急诊救治零跑动的实践与探讨.pdf

医院管理论坛|2 0 2 4年 3月 第 4 1卷 第 3期|1 9医院运营运用价值流分析实现急诊救治零跑动的实践与探讨PracticeandDiscussionofValueStreamAnalysistoAchieveZeroRunforEmergencyTreatment 李萍LI Ping 何贤君HE Xian-jun 陈维敏CHEN Wei-min 杨鹏YANG Peng 戴赢DAI Ying 陈鹏CHEN Peng摘要 Abstract 目的 通过价值流分析来识别急诊诊疗过程中医患双方人力资源的隐性浪费，并利用信息等管理手段来提高急救时间的利用率。方法 分析急诊抢救区非绿通患者、家属及医疗工作者的诊疗，确定时间浪费的爆发点，构建以急救区域为中心的信息、物流系统，并对比优化前后的结果。结果 优化后患者用药时间、CT 时间、检验时间、流程时间均较优化前缩短，时间有效率高于优化前，差异均具有统计学意义(p0.05)；医护人员流程 PT、LT 均较优化前缩短，时间有效率高于优化前，差异均具有统计学意义(p0.05)；家属跑动次数从 6 次降为 0 次；医护接触次数较优化前下降，患者满意度较优化前升高，差异均具有统计学意义(p0.05)。结论 利用价值流分析并构建的以急救区域为中心的信息、物流系统，减少医患双方劳动力的隐性浪费，提高急救时间的利用率。Objective To identify the hidden waste of human resources of both doctors and patients in the process of emergency diagnosis and treatment by value stream analysis,and to improve the utilization of first aid time by using information management methods.Methods The diagnosis and treatment of non-green pass patients,their families and medical workers in the emergency rescue area were analyzed,time-wasting outbreaks were identified,the information and logistics system centered on the emergency area was constructed,and the results before and after optimization were compared.Results After optimization,patients medication time,CT time,test time,and process time were shortened compared with the pre-optimization period,and the time efficiency was higher than the pre-optimization period,and the differences were all statistically significant(p0.05);healthcare workers process PT and LT were shortened compared with the pre-optimization period,and the time efficiency was higher than the pre-optimization period,and the differences were all statistically significant(p0.05).Family members number of runs was reduced from 6 to 0.The number of doctor-nurse contacts decreased compared with the pre-optimization period,and patient satisfaction increased compared with the pre-optimization period,and the differences were both statistically significant(p0.05).Conclusion The information and logistics system centered on the first aid area was analyzed and constructed by the value stream to reduce the hidden waste of the labor of both doctors and patients and improved the utilization rate of first aid time.关键词Keywords：急危重症 Acute and critical illness；急救时间 First aid time；隐性浪费 Hidden waste；价值流分析 Value stream analysis作者单位：浙江省台州医院/台州恩泽医疗中心(集团)恩泽医院Taizhou Hospital of Zhejiang Province/Enze Hospital,Taizhou Enze Medical Center(Group)Email:chensha_通讯作者：陈鹏基金项目：2024 年度浙江省医药卫生科技计划，编号：2024ky1826中图分类号：R197.3；文献标识码：ADOI:10.3969/j.issn.1671-9069.2024.03.005急危重症急救能力是医院急救服务的重要指标，直接关系到患者的生命安全和健康。为了提高急危重症救治的效果，医院需要构建急危重症救治体系1-2，确保从患者入院到治疗的时间最短，实现急救时间的“零浪费”。为了进一步优化急救流程，缩短急诊抢救等待时间，许多医院采用了绿通|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|Ma r.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 32 0H o s p i t a l O p e r a t i o n策略，为急危重症患者提供快速、高效的诊疗服务。然而，在实际工作中，抢救区仍会有非绿通患者，针对这一问题，我院急诊科利用价值流分析方法，对急诊科诊疗过程中的时间浪费进行了剖析，发现急诊科诊疗过程中存在无效的时间和资源浪费，如患者等待时间、信息传递延迟、辅助检查排队等。这些问题严重影响了急诊科的运行效率，也增加了医患双方的无效时间浪费。为此，医院对急诊科的诊疗流程进行优化，减少不必要的环节和等待时间。采用先诊疗后付费、辅助检查直接到检、物流传送等方式，为非绿通患者提供更加高效和便捷的诊疗服务。资料与方法1.研究对象。以 2020 年 7 月至 2022 年 6 月恩泽医院急诊接诊患者为研究对象。纳入标准：(1)抢救区非绿通患者；(2)诊疗涵盖急诊诊疗、检验、CT检查、专科会诊、用药、住院诊疗环节。排除标准：(1)病情变化转入红区急救；(2)二次及以上查 CT 或涵盖外出 B 超等检查；(3)急诊手术；(4)无家属陪伴患者。2021 年 1 月至 7 月为流程改进阶段。采用随机数表法进行抽样，2020 年 7 月至 2020 年 12 月随机追踪的 100 例纳入优化前组，2021 年 7 月至 2022 年 6 月随机追踪的 100 例患者纳入优化后组。2.方法2.1 优化前的急诊非绿通患者诊疗流程。调研者追踪患者、患者家属、医护人员诊疗的各个环节，记录诊疗步骤及每个步骤环节完成的有效时间(process or processing time，P/T)、环节完成的流程时间(lead time，L/T)即有效时间及等待时间之和、完成准确率(percent of complete and accuracy C/A)等。绘制的价值流程图如图 1。2.2 诊疗流程整改。根据调研、追踪及图 1 观察到的浪费点，采用 ECRS 分析法 取消(eliminate)、合并(combine)、调整顺序(rearrange)、简化(simplify)进行优化，见表 1。针对患者家属反复走动、医方反复被询问打扰、药房反复走动取药等问题，构建以抢救区患者为中心的信息物流系统，见图 2，具体整改措施如下：(1)付款：抢救区就诊实施“先诊疗后付费”模式，常规开通一定的信用额，检验检查、用药、治疗等收费项目抢救区直接计费，同时增加预存和床边结算功能。在急诊抢救区治疗结束后可直图1优化前非绿通患者诊疗价值流程医院管理论坛|2 0 2 4年 3月 第 4 1卷 第 3期|2 1医院运营表1优化前急诊诊疗过程缺陷分析环节各环节观察到的缺陷缺陷E C R S整改患方家属反复排队办理检查预约、付款等等待取消抢救区开设“先诊疗后付费”、预存床边结算、辅助检查急诊到检家属对医院布局不了解，无效走动缺陷取消信息系统代替无效走动患者等待治疗缺陷重排医方急诊医护人员被患者家属反复询问缺陷重排信息管理实现家属零跑动急诊医护人员等待药物、预约信息等缺陷重排建立以抢救区为中心的信息及物流传输系统药房多次接触患方家属等待取消抢救区备常规药物，药物定时传送家属经手药物，存在安全隐患缺陷重排药物由病房物流系统传送接用支付宝、微信进行结算，避免排队挂号、反复多次排队付款。(2)检验：检验费用结算后，护士站直接打印检验条码，采集标本后通过气流传送系统送检验科。特殊检查项目：脑卒中、胸痛、创伤等检验标签打包送出后检验科接收区电脑会提示，当标本超过 5 分钟未送达到检验科，检验科会电话联系急诊。(3)CT 检查：急诊 CT 开单结算后申请单可直接打印，I、II 级直接插入到当前检查列表的第一个，置顶显示到患者做检查为止，III 级直接插入到检查列表第 6 位。急诊放射排队显示同步在急诊科抢救区显示，III 级患者排到第三位会语音提示可以送检。(4)用药：抢救区医师开药物医嘱，护理人员审核后可以直接打印药物条码，抢救区备用药物使用，配药和用药执行均采用 PDA 扫码确保用药安全，结算后触发病区药房直接打单，半小时通过气流、物流传送系统将药物送至急诊抢救室。(5)住院办理：医师提交住院申请，抢救区护士站直接可以办理住院。2.3 优化后急诊非绿通患者诊疗流程。优化后患方在通过微信等支付平台预存费用以及依托图 3 所示的信息、物流传输系统实现除 CT 检查外，费用结算、药物使用、检验检查、住院等环节均在抢救区完成。3.评价指标。优化前后患者用药时间(医师开医嘱完毕至患者用药时间)、CT 时间(医师开 CT 检查单至 CT 到检时间)、检验时间(医师开检查单至检验科接收标本时间)、患者/家属/医务人员总流程时间及有效时间、患者家属跑动次数、医患接触次数及患者满意度。4.统计学分析。应用 SPSS 26.0 统计软件，采用Kolmogorov-Smirnov 法对数据进行正态性检验，符合正态分布的计量资料以xs 表示，组间比较采用独立样本 t检验；不符合正态分布的计量资料以 M(Q1，Q3)表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料以例数和(或)百分率表示，组间比较采用 2检验。p0.05 为差异有统计学意义。结果优化后患者用药时间、CT 时间、检验时间、流程 LT均较优化前缩短，时间有效率高于优化前，差异均具有统计学意义(p0.05)；医护人员流程 PT、流程 LT 均较优化前缩短，时间有效率高于优化前，差异均具有统计学意义(p0.05)；信息化管理代替家属跑动，家属跑动次数从 6 次降为 0 次；医护接触次数较优化前下降，患者满意度均较优化前升高，差异均具有统计学意义(p0.05)，详见表 2。讨论急诊医学是时效性极强的学科，从起病至确切的救治时图2急诊科医护信息系统拓扑结构图|H o s p i t a l Ma n a g e me n t F o r u m|Ma r.2 0 2 4 V o l.4 1 N o.0 32 2H o s p i t a l O p e r a t i o n图3优化后非绿通患者诊疗价值流程表2优化前后医患双方诊疗耗时指标对比优化前优化后t/Z/2p患者用药时间(mi n)3 5.7 3 6.5 41 2.1 3 2.6 73 1.2 5 0.0 0 1C T 时间(mi n)5 9.1 3 1 0.2 13 5.1 4 4.6 22 3.1 8 0.0 0 1检验时间(mi n)3 7.1 2 9.2 72 2.5 6 4.6 91 5.2 1 0.0 0 1流程P T(mi n)2 9.3 1 3.2 83 0.0 2 2.7 10.0 40.8 4 5流程L T(mi n)9 0.2 3 1 2.5 45 8.1 3 5.6 73 0.2 1 0.0 0 1急救时间有效率(%)3 2.4 8 2.9 45 1.6 4 3.2 11 6.6 4 0.0 0 1医护人员流程P T(mi n)3 5.1 6 4.2 72 7.1 2 2.3 58.9 2 0.0 0 1流程L T(mi n)5 2.3 1 8.3 13 8.1 0 2.5 41 3.6 5 0.0 0 1急救时间有效率(%)6 7.2 1 1.8 87 1.1 8 2.1 58.1 2 0.0 0 1患者家属流程P T(mi n)1 9.7 3 1.8 2 -流程L T(mi n)9 0.2 3 1 2.5 4 -急救时间有效率(%)2 1.8 7 1.5 6 -家属跑动次数(次)6(5,6 0)0-医患接触次数(次)1 0(9,1 4)2(2,3)3.9 4 0.0 0 1患者满意度 n(%)7 3(7 3.0 0)9 2(9 2.0 0)2 2.5 6 0.0 0 1注：t，Z，2医院管理论坛|2 0 2 4年 3月 第 4 1卷 第 3期|2 3医院运营间与患者预后相关3。如何尽可能地减少急危重症救治急救时间的浪费一直是讨论重点4-5，但对医护人员工作效率、患者家属行为效率缺乏相关研究。本研究中患者家属在诊疗过程中反复排队等待高达 6 次，患者诊疗过程中医患接触次数中位数为 10 次，医护人员工作时反复被询问地点、催促等与医疗不相关的事宜所干扰，说明优化前的医患双方工作效率均不理想。优化前传统非绿通患者诊疗的流程与普通门诊诊疗模式相似，每位患者来院就诊至少需要经历一次“挂号就诊缴费辅助检查开处方缴费取药”的循环，每个环节均需排队，这种就诊流程存在着严重的“三长一短”现象，即急诊患者缴费、排队等无效移动和等待时间长，而实际有效的看病时间很短6。本研究利用价值流分析，患者诊疗过程总耗时平均 90.23 分钟，患者及家属时间利用率仅为32.48%、21.87%，与报道的情况相似。另外本研究中，医护人员被动地被家属反复打扰，诊疗耗时 52.31 分钟，有效率为 67.21%。目前较少涉及急诊医患双方救治效率的研究，蔡伟文等7在急诊抢救区域实施“先诊疗后结算”的救治模式，检验时间、用药时间缩短 33.4%、46.4%。陈建萍等8采用多学科会诊、先诊疗后结算等精益化管理手段，急诊滞留时间较前缩短。研究结果与本研究的结果相似，用药时间从35.73 分钟下降至 12.13 分钟，CT 时间从 59.13 分钟缩短至 35.14 分钟，检验时间从 37.12 分钟下降至 22.56 分钟。本研究通过现场调研，发现无效的等待时间集中在家属反复排队及等待，重点整改在于将付费、药物送检、CT 等预约等通过信息系统集中到急救区域。由信息系统完成先诊疗后付费、预存结算、自动预约等，预约信息投屏在急救区域屏幕，实现患者家属零跑动。患者家属无效等待时间降低为 0分钟，也直接避免了反复询问地点等与医疗无关事宜对医护人员的打扰，间接缩短了医护的诊疗时间。下一步改进点：急诊患者诊疗环节可视化，诊疗超时提醒；信息系统自动收集诊疗环节各个时间节点，形成闭环式管理。总之，针对急危重症急救能力这一医院急救服务的重要指标，我院急诊科通过价值流分析、精益管理和信息化管理等方式，优化了急诊诊疗流程，提高了运行效率，降低了医患双方的无效浪费。这些措施的实施不仅有助于提升急危重症救治的效果，也为医院急救服务的持续改进和发展提供了有力支持。参考文献1 中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,中国县级医院急诊联盟,等.中国县级医院急诊科建设规范专家共识 J.中华急诊医学杂志，2019,28(5):553-559.2 中华医学会急诊医学分会,中国县级医院急诊联盟,中国县域医共体急诊急救大平台建设规范共识专家组,等.中国县域医共体急诊急救大平台建设规范专家共识 J.中华急诊医学杂志，2021,30(12):1429-1433.3 蔡文伟,缪小燕,石爱丽,等.浙江省域一体化 120 云平台的构建与体会 J.中华急诊医学杂志，2022,31(12):1718-1720.4 柯兰兰,陈伟飞,洪卢晓.利用价值流图提升办理入院手续患者满意度的实践 J.医院管理论坛，2017,34(12):15-18.5 陈鹏,杨鹏,李萍,等.应用价值流分析优化跨院区急性缺血性脑卒中患者诊疗流程的实践与探讨 J.医院管理论坛，2022,39(5):47-50.6 何小军,马岳峰,张国强.高质量发展时代的急诊医学学科建设 J.中华急诊医学杂志，2022,31(1):1-3.7 蔡文伟,庞凌霄,费敏,等.“先诊疗后结算”系统在急诊抢救室的应用 J.中华急诊医学杂志，2013,22(8):930-932.8 陈建萍,郑宁宇,林侬姆,等.应用精益管理在缩短急诊滞留时间的初步经验 J.中华急诊医学杂志，2022,31(10):1415-1418.(上接第 70 页)结语以三重底线理论探讨医院建设工程合同管理，从经济、环境、社会的角度，结合管理工作实际，构建建设工程合同管理可持续评价指标体系。结合专业人员评分、层次分析法计算得出建设工程合同管理的重点领域、重点环节，在兼顾主观可理解性的同时，客观地提高了评价结果的准确性，同时通过管理实践进一步对评价结果进行检验。研究结果不仅丰富了建设工程合同管理理论与方法，还为建设工程合同管理工作提供参考依据。参考文献1 凤亚红,陈小妮.基于三重底线理论的 PPP 项目可持续评价 J.工程管理学报，2021,35(2):62-67.2 邵萍萍.公立医院经济合同管理与控制的实践研究 J.时代经贸，2020(22):69-70.3 吴江水.完美的合同合同基本原理及审查与修改 M.北京:北京大学出版社，2020.