优化术中流程对合并下肢深静脉血栓的手术患者术后结局的影响.pdf

血管与腔内血管外科杂志2024 年 1 月 第 10 卷 第 1 期Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.1,Jan 2024优化术中流程对合并下肢深静脉血栓的手术患者术后结局的影响李春霞1,李慧1,郭榕晨1,贾伟21 首都医科大学附属北京积水潭医院手术室，北京 1000352 首都医科大学附属北京积水潭医院血管外科，北京 100035摘要：目的 探讨优化术中流程对合并下肢深静脉血栓（DVT）的手术患者术后结局的影响。方法 收集2019年3月至2022年2月于首都医科大学附属北京积水潭医院接受手术治疗的合并下肢DVT患者的临床资料，将2019年3月至2021年4月采取术中常规处理的患者作为常规处理组（n=51），将自2021年5月开始采取术中优化流程的患者作为优化流程组（n=61）。比较两组患者的手术相关指标和术后结局。结果 优化流程组患者的手术时间短于常规处理组患者，全身麻醉、术中低体温及术中输血的比例均低于常规处理组患者，术中出血量少于常规处理组患者，差异均有统计学意义（P0.05）。优化流程组患者术后D-二聚体水平低于常规处理组患者（P0.05）。优化流程组患者术后大腿周径差、小腿周径差及血栓长度均短于常规处理组患者（P0.05）。两组患者住院期间均无死亡病例。优化流程组无患者发生肺栓塞，常规处理组有6例患者发生不同程度的肺栓塞，经过积极治疗后均治愈。两组患者术后肺栓塞的发生率比较，差异有统计学意义（P=0.020）。结论 对于合并下肢DVT的手术患者，优化术中流程可以降低全身麻醉的使用率和术中输血的比例，减少术中出血量和低体温的发生，最终改善下肢DVT相关的临床表现，并有效预防继发的肺栓塞。关键词：深静脉血栓；优化流程；D-二聚体；肺栓塞；不良事件中图分类号：R543 文献标识码：A doi:10.19418/ki.issn2096-0646.2024.01.09Effect of optimized intraoperative procedures on postoperative outcomes of surgical patients with lower extremity deep vein thrombosisLi Chunxia1,Li Hui1,Guo Rongchen1,Jia Wei21 Operating Room,Beijing Jishuitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100035,China2 Department of Vascular Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100035,ChinaAbstract：Objective To investigate the effect of optimized intraoperative procedures on the postoperative outcomes of surgical patients with deep vein thrombosis(DVT)of the lower extremity.Method The clinical data of patients with concomitant lower extremity DVT who received surgical treatment at Beijing Jishuitan Hospital,Capital Medical University from March 2019 to February 2022 were collected.Patients who received routine intraoperative treatment from March 2019 to April 2021 were selected as the routine processing group(n=51),and patients who underwent optimized intraoperative procedures starting from May 2021 were selected as the optimized process group(n=61).The surgical related indicators and postoperative outcomes between two groups of patients were compare.Result The surgery time of patients in the optimized process group was shorter than that of patients in the routine 作者简介作者简介李春霞，主要从事手术相关的研究，首都医科大学附属北京积水潭医院通信作者通信作者贾伟（Jia Wei，corresponding author），副主任医师，E-mail： 论著 43Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.1,Jan 2024随着临床对肺栓塞认识的逐渐提高，肺栓塞病例并不少见1-3，特别是在某些高危患者中，肺栓塞的发生率可达10%以上，甚至在肿瘤患者（尸检）中可达90%以上4-6。肺栓塞可导致患者的肺动脉压力升高、气体交换能力急剧下降，从而引起顽固性低氧血症，严重者可发生呼吸衰竭甚至猝死7-8，因此，及时发现肺栓塞患者和肺栓塞高危患者具有重要的临床意义。肺栓塞的主要血栓来源是下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）7。严重的下肢骨折、关节置换、脊柱骨折等骨科重症患者，恶性肿瘤患者，妇科大手术患者，长期卧床的老年患者以及脑部手术或脑卒中患者等发生下肢DVT的风险均较高9-12。在上述高危患者中，常有部分患者需要进行手术治疗，临床中，多于术前先对下肢DVT进行处理，包括通过使用抗凝药物、溶栓药物溶解血栓，放置下腔静脉滤器阻止血栓移行等7-8。亦有相当一部分患者并未及时进行紧急手术或拒绝对下肢DVT进行治疗，导致围手术期下肢DVT存在进一步增长、脱落等风险13。另外，术中制动、使用麻醉药物、术中体温发生变化、术中失血或输血等多种因素均可能导致DVT发生。因此，如何尽可能降低手术患者术中及术后住院期间DVT相关不良事件发生风险是临床需要重视的问题。首都医科大学附属北京积水潭医院自2021年5月开始对下肢DVT手术患者的术中处理流程进行了优化，初步取得了较好的效果。本研究探讨优化流程对合并下肢DVT的手术患者住院期间结局的影响，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料收集2019年3月至2022年2月于首都医科大学附属北京积水潭医院接受手术治疗的合并下肢DVT患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄18岁；（2）合并下肢DVT；（3）术前明确无肺栓塞、肺动脉压力增高及呼吸功能衰竭；（4）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并结缔组织疾病；（3）合并凝血功能异常。根据纳入、排除标准，最终共纳入112例下肢DVT患者，将2019年3月至2021年4月采取术中常规处理的患者作为常规处理组（n=51），将自2021年5月开始采取术中优化流程的患者作为优化流程组（n=61）。两组患者的年龄、手术疾病、体重指数、收缩压、血糖水平、总胆固醇水平、甘油三酯水平、白细胞计数等临床特征比较，差异均无统计学意义（P0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1.2 干预方法常规处理组的干预方法如下：术前对患者进行访视，了解患者的病情、手术部位、麻醉方式等；术中根据需要建立静脉通路、完善监护等，并做好团队配合。优化流程组在常规干预的基础上对全部流程进行优化，具体如下：手术团队术前进行小组讨论，所有医护人员熟悉患者的病情、手术方式、术中可能出现的并发症、与下肢DVT形成有关的问题；访视并详细了解患者的诊断、手术部位、术前检查与检测结果、患者的精神心理状态、手术拟采用的麻醉方式、患者的主要脏器功能、患者的需求等；手术开始前对患者进行信息核对、心理支持、肢体保暖等，避免在DVT所在的下肢建立静脉通道；术中尽量避免对DVT所在部位的挤压、屈曲；密切监测患者的脉氧饱和度、心率和血压变化；积极控制体温过低；术前、术后在搬运患者的过程中注意避免对下肢DVT所在部位的挤压、屈曲等。processing group,and the proportion of general anesthesia,intraoperative hypothermia,intraoperative blood transfusion were lower than those of patients in the routine processing group,and intraoperative blood loss was lower than those of patients in the routine processing group(P0.05).The postoperative D-dimer levels of patients in the optimized process group was lower than that in the routine processing group,and the difference was statistically significant(P0.05).The postoperative thigh circumference difference,calf circumference difference,and thrombus length of patients in the optimized process group were shorter than those in the routine processing group(P0.05).There were no deaths during hospitalization in both groups.No pulmonary embolism occurred in the optimized process group,while 6 cases patients in the routine processing group experienced varying degrees pulmonary embolism,and all of these patients were cured after active treatment.There was statistical significance in the incidence of postoperative pulmonary embolism between the two groups(P=0.020).Conclusion For the patients undergoing surgery with lower extremity DVT,optimizing the intraoperative procedures can reduce the utilization rate of general anesthesia and the proportion of intraoperative blood transfusion,reduce the intraoperative blood loss and the occurrence of hypothermia,ultimately improve the clinical manifestations related to lower extremity DVT,and effectively prevent secondary pulmonary embolism.Key words:deep vein thrombosis;optimized procedure;D-dimer;pulmonary embolism;adverse event44血管与腔内血管外科杂志2024 年 1 月 第 10 卷 第 1 期立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 手术相关指标的比较优化流程组患者的手术时间短于常规处理组患者，全身麻醉、术中低体温及术中输血的比例均低于常规处理组患者，术中出血量少于常规处理组患者，差异均有统计学意义（P0.05）。（表2）表2 两组患者手术相关指标的比较指标优化流程组（n=61）常规处理组（n=51）2/t值P值全身麻醉n（%）38（62.3）41（80.4）4.377 0.036手术时间（h，xs）3.01.5 3.71.62.386 0.019术中低体温n（%）5（8.2）12（23.5）5.072 0.024术中出血量（ml，xs）407.651.3433.558.4 2.498 0.014术中输血n（%）16（26.2）24（47.1）5.249 0.0222.2 术后相关指标的比较优化流程组患者的术后D-二聚体水平较术前有下降的趋势，但差异无统计学意义（P0.05）；常规处理组患者的术后D-二聚体水平较术前有所升高，差异有统计学意义（P0.05）。优化流程组患者术后D-二聚体水平低于常规处理组患者，差异有统计学意义（P0.05）。优化流程组患者术后大腿周径差、小腿周径差及血栓长度均短于常规处理组患者，差异均有统计学意义（P0.05）。（表3）表3 两组患者术后相关指标的比较（xs）指标优化流程组（n=61）常规处理组（n=51）t值P值D-二聚体水平（mg/L）7.12.38.22.92.2380.027大腿周径差（cm）3.91.24.41.42.0350.044小腿周径差（cm）2.71.13.21.22.2980.023血栓长度（cm）4.82.25.72.82.3280.0222.3 术后不良结局的比较两组患者住院期间均无死亡病例。常规处理组有6例患者发生不同程度的肺栓塞，由于发现得及时，均在发生胸痛、气喘等症状的第一时间进行了检查和确诊，经过积极治疗后均治愈。优化流程组无患者发生肺栓塞，常规处理组肺栓塞的发生率为11.8%（6/51），两组比较，差异有统计学意义（2=5.440，P=0.020）。1.3 术前下肢 DVT 的诊断所有患者术前均进行D-二聚体水平的检测，D-二聚体水平正常者可排除下肢DVT的诊断；若D-二聚体水平升高，则进一步进行下肢深静脉超声检查，从而明确是否存在下肢DVT。超声诊断下肢DVT的依据主要有以下几点：（1）压迫时，被检查的静脉管腔不能闭合；（2）被检查的深静脉管腔内可见低回声或无回声；（3）被检查的深静脉管腔内无血流信号或信号微弱；（4）静脉壁搏动消失，静脉内径显著增宽；（5）挤压远侧肢体或屈足时静脉内血流不加速。1.4 观察指标比较两组患者的手术相关指标和术后结局。术后结局指标包括术后相关指标、术后住院期间并发症（肺栓塞）发生情况和死亡情况。术后相关指标包括D-二聚体水平、大腿周径差、小腿周径差和血栓长度。1.5 统计学方法应用SPSS 26.0软件对所有数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（xs）表示，组间比较采用两独表1 两组患者的临床特征临床特征优化流程组（n=61）常规处理组（n=51）年龄（岁，xs）59.78.658.49.1手术疾病n（%）骨折24（40.3）20（39.2）脑部创伤15（24.2）16（31.4）急腹症13（21.0）9（17.6）胸部创伤9（14.5）6（11.8）体重指数（kg/m2，xs）24.63.124.23.3收缩压（mmHg，xs）132.514.2129.415.6血糖（mmol/L，xs）6.51.66.21.7总胆固醇（mmol/L，xs）5.90.75.60.8甘油三酯（mmol/L，xs）2.20.52.40.7C反应蛋白（mg/L，xs）3.61.53.21.8白细胞计数（109/L，xs）7.52.17.82.4中性粒细胞计数（109/L，xs）4.61.75.12.0淋巴细胞（109/L，xs）2.20.72.30.8血小板计数（1012/L，xs）196.831.5203.633.7凝血酶原时间（s，xs）12.82.613.12.7国际标准化比值（xs）1.30.41.40.5D-二聚体（mg/L，xs）7.62.47.22.7大腿周径差（cm，xs）4.21.34.01.4小腿周径差（cm，xs）3.11.22.91.2血栓长度（cm，xs）5.42.35.22.6注：1 mmHg=0.133 kPa45Journal of Vascular and Endovascular Surgery Vol.10,No.1,Jan 20243 讨论下肢DVT已受到临床的足够重视，在患者及家属的配合下可对血栓进行抗凝、溶栓、隔绝、取栓等处理，从而尽可能地避免由于DVT阻塞血管导致的下肢病变以及脱落移行导致的肺栓塞14-15。然而，有相当一部分患者及家属拒绝对下肢DVT进行处理或者患者由于同时存在需要紧急手术的疾病13而可能暂时性允许下肢DVT的并存，导致患者在治疗过程中存在一定的风险，因此，如何规避或降低这种风险是临床需要重视的问题。本研究纳入的患者均为急危重症，由于各种原因导致手术前未对下肢DVT进行积极的治疗，常规处理组有6例患者在术后住院期间发生了肺栓塞，但由于患者在住院期间均获得了严密的监测并得以及时发现和处理，无死亡病例出现。本研究中，与优化流程组患者相比，常规处理组患者术后D-二聚体水平升高，两侧大腿和两侧小腿的周径差均有所增大，血栓也有进一步延长，提示优化术中流程可以有效降低下肢DVT患者发生不良结局的风险。本研究发现，优化流程组患者的手术时间短于常规处理组患者，全身麻醉、术中低体温及术中输血的比例均低于常规处理组患者，术中出血量少于常规处理组患者。既往的研究发现，全身麻醉可能会增加患者术后发生DVT的风险。朱崇军和吴永康16的研究发现，与硬膜外麻醉、小剂量静脉麻醉相比，静脉联合吸入性全身麻醉的患者下肢DVT的发生率明显升高。吴静17的研究比较了全身麻醉与硬膜外麻醉对下肢DVT的影响，结果显示，全身麻醉患者下肢DVT的发生率明显高于硬膜外麻醉，与类似研究18-20的结果较为一致。优化流程组患者手术时间缩短，可能也与全身麻醉的比例降低有关，因为更多的患者避免了全身麻醉的诱导阶段和术后苏醒阶段，手术时间的缩短对于减缓下肢DVT的进展或降低不良结局的发生风险也具有一定的积极意义：首先，手术时间的缩短可能会使患者的体验有所改善，应激的强度和持续时间均会有所降低，同时也缩短了术中肢体制动的时间，患者术后可以尽早抬高下肢或进行相应的治疗。另外，目前尚无证据支持术中出血量减少、术中输血比例与术后下肢DVT进展、临床结局的关系。术中低体温发生率的降低可能与下肢DVT发生风险的变化有关。有研究显示，术中低体温会增加术后发生DVT的风险21-22。Li等22的研究对接受手术治疗的颅内肿瘤患者的临床资料进行了分析，结果显示，术中发生低体温的患者DVT的发生风险明显升高，因此，术中低体温的发生率降低可能与延缓下肢DVT的进展有关。关于低体温与下肢DVT发生机制之间的关系尚需要相关研究进一步阐述。本研究中，优化流程组患者术后血栓相关指标有所改善，这可能与全身麻醉的比例相对较低有关。另外，优化流程组无患者发生肺栓塞，表明优化术中流程有利于改善患者的下肢DVT相关症状和体征，而且可以有效降低肺栓塞的发生风险，当然这可能与本研究的样本量较小有关。综上所述，对于合并下肢DVT的手术患者，优化术中流程可以降低全身麻醉的使用率和输血的比例，减少术中出血量和低体温的发生，最终改善下肢DVT相关的临床表现，并有效预防继发的肺栓塞。参考文献1 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