孕酮、子宫内膜异位症生育指数与子宫内膜异位症伴不孕患者术后妊娠结局的相关性分析.pdf

临床研究孕酮、子宫内膜异位症生育指数与子宫内膜异位症伴不孕患者术后妊娠结局的相关性分析赵向阳魏亚楠(汉中市人民医院妇产科,陕西汉中 )摘要【目的】探讨孕酮(P)、子宫内膜异位症生育指数(E F I)与子宫内膜异位症(EMT)伴不孕患者术后妊娠结局的相关性.【方法】选取 年 月至 年 月在本院行腹腔镜手术治疗的 例EMT伴不孕患者,术后均随访年,根据患者是否妊娠分为妊娠组和非妊娠组.比较两组年龄、月经周期、不孕时间、卵巢囊肿侧别、发病部位、美国生殖医学会EMT分期标准(r A F S)、临床病理类型、术后是否使用G n RH a治疗、P水平、E F I评分,采用多因素L o g i s t i c回归分析EMT伴不孕患者术后未妊娠的危险因素.【结果】妊娠组患者月经周期、不孕时间、卵巢囊肿侧别、发病部位、临床病理类型与非妊娠组患者比较,差异无统计学意义(P);妊娠组患者年龄 岁、r A F S分期为期及期、术后未使用G n RH a治疗、E F I评分分的占比显著低于非妊娠组患者,血清P水平高于非妊娠组,差异具有统计学意义(P).多因素L o g i s t i c回归分析结果显示:年龄 岁、r A F S分期为期及期、术后未使用G n RH a治疗、P g/L、E F I评分分是EMT伴不孕患者术后未妊娠的危险因素(P).【结论】年龄 岁、术后未使用G n RH a治疗、r A F S分期为期及期、P g/L、E F I评分分是EMT伴不孕患者术后未妊娠的危险因素.关键词孕酮;子宫内膜异位症/外科学;不育,女性;妊娠结局 中图分类号R 文献标识码Ad o i:/j i s s n 文章编号 ()子宫内膜异位症(EMT)是育龄女性常见病,是由于子宫内膜腺体和间质组织在子宫外生长,可导致慢性盆腔炎、盆腔粘连、精子输送及输卵管伞拾卵功能受阻,同时患者卵巢功能也受到影响,精子在子宫内的存活率低,增加不孕风险,大约 的EMT患者出现不孕.EMT虽是一种良性疾病,但子宫内膜异位可导致盆腔疼痛、痛经,严重影响患者生活质量.EMT的发生与激素水平相关,具有雌激素依赖性,与免疫炎症反应相关.目前,可通过药物、手术或体外受精等方法提高患者妊娠率,腹腔镜手术辅助生育技术在临床应用广泛,是首选治疗方式,手术切除卵巢囊肿和病灶,分离粘连,缓解对盆腔的压迫,恢复正常解剖结构,缓解盆腔疼痛的症状.本研究分析孕酮(P)水平及EMT生育指数(E F I)与腹腔镜手术治疗的EMT伴不孕患者术后妊娠结局的相关性,为临床诊治EMT伴不孕患者提供参考.资料与方法一般资料选取 年 月至 年 月在本院行腹腔镜手术治疗的 例EMT伴不孕患者.纳入标准:参照 子宫内膜异位症的诊断与治疗规范诊断为EMT伴不孕;有生育需求;符合腹腔镜的手术指征;伴侣精液质量检测结果为优;对本次研究知情同意.排除标准:合并严重心、肝、肾疾病;合并严重的传染性疾病;伴有精神疾病等不符合生育条件;合并内分泌疾病;既往腹腔手术史;伴有其他妇科疾病者;手术前个月使用促性腺激素释放激素激动剂(G n RH a)类药物.方法所有患者于月经结束后第天行腹腔镜手术,术前常规手术准备,全身麻醉,脐上缘做横向c m切口,建立人工气腹,气压 mmH g,行腹腔探查,确定子宫内膜的病灶情况、是否有粘连、粘连程度,根据具体情况选择电灼、切除、剥离等.对需电灼的病灶,选用 W功率电凝,直至肉眼不可见为止;需剥除的囊肿,可先分离卵巢,吸空囊液,用分离钳将囊壁提起,避免囊液漏出,然后切开囊肿,再用分离钳夹住囊肿壁和卵巢皮质,相向用力剥除囊肿.疏通、松解输卵管,防止阻塞.术中取病灶组织进行病理检查,并按照美国生育协会医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,J a n ,V o l ,N o 通讯作者,E m a i l:q q c o mEMT分期 标 准(r A F S)进 行 分 期.患 者 术 后 用 m L生理盐水冲洗盆腔,观察患者的生命体征,给予抗感染治疗.观察指标病灶基本情况:术中探查确定卵巢囊肿侧别、发病部位、临床病理类型、r A F S分期.P水平:采集患者空腹外周血m L,r/m i n离心 m i n,取上层血清,使用全自动化学发光分析仪检测血清P水平.E F I评分:评分包括手术因素评分和病史因素评分,手术因素评分包括最低功能评分(分)、美国生殖医学会修正r A F S中的病灶评分和r A F S总分(分),手术过程全程录像,术后由两名临床经验丰富的生殖健康与不孕症专科医师进行手术因素E F I评分,若两名医师评分差值绝对值分取平均值,分则根据其他参考材料重新评分.病史因素评分包括年龄(分)、不孕时间(分)和生育史(分).E F I最高分 分,分数越高则妊娠率越高.术后随访年,根据患者是否妊娠分为妊娠组和非妊娠组.统计学方法采用S P S S 处理数据,计量资料以(xs)表示,组间对比采用独立样本t检验;计数资料计算构成比,采用检验;多因素分析采用非条件L o g i s t i c逐步回归分析.结果EMT伴不孕患者术后未妊娠的单因素分析两组月经周期、不孕时间、卵巢囊肿侧别、发病部位、临床病理类型比较,差异无统计学意义(P);妊娠组年龄 岁、r A F S分期为期及期、术后未使用G n RH a治疗、E F I评分分的占比低于非妊娠组患者,血清P水平显著高于非妊娠组,差异具有统计学意义(P),见表.表EMT伴不孕患者术后未妊娠的单因素分析单因素妊娠组(n)非妊娠组(n)t/P年龄(例)岁 岁 月经周期(d)不孕时间(年)卵巢囊肿侧别(例)左侧 右侧 双侧 发病部位(例)盆腔 卵巢 其他部位续表EMT伴不孕患者术后未妊娠的单因素分析单因素妊娠组(n)非妊娠组(n)t/Pr A F S分期(例)期 期 期 期 临床病理类型(例)腹膜型 卵巢型 深部浸润型术后使用G n RH a治疗(例)是 否 P(g/L)E F I评分(例)分 分 分 EMT伴不孕患者术后未妊娠的多因素L o g i s t i c回归分析将单因素分析中有差异的项目纳入多因素L o g i s t i c回归分析,分析结果显示:年龄 岁、r A F S分期为期及期、术后未使用G n RH a治疗、P g/L、E F I评分分是EMT伴不孕患者术后未妊娠的危险因素(P),见表.表EMT伴不孕患者术后未妊娠的多因素L o g i s t i c回归分析自变量bS EW a l dPO R C I年龄 岁 r A F S分期为期、期 术后未使用G n RH a治疗 P g/L E F I评分分 讨论EMT是在子宫内膜外出现具有活性的子宫内膜组织,病灶部位多在卵巢,卵巢出现巧克力样渗出的病理改变,临床症状主要表现为痛经、盆腔疼痛、月经异常,因为盆腔慢性炎症的发生,导致盆腔粘连、盆腔结构出现异常,导致 患者妊娠率 下降.EMT近几年发病率上升,是生殖领域临床治疗的难题之一.EMT具有恶性疾病类似的特征,存在浸润、增生、远处转移的风险,临床可通过手术治疗,其中腹腔镜为主要的术式,可增加妊娠率.本研究结果显示,非妊娠组年龄 岁、术后未使用G n R H a治疗、r A F S分期为期及期、P g/L、E F I评分分的占比显著高于妊娠组,提示上述因素可能是导致E MT伴不孕患者不易妊娠医学临床研究 年月第 卷第期JC l i nR e s,J a n ,V o l ,N o 的危险因素.张莹莹等研究提示,E MT患者年龄对术后妊娠会造成影响,年龄越大,不孕时间越长,患者越不容易妊娠,原因在于 岁后女性的生殖功能下降,卵巢功能下降,卵泡数量减少、卵母细胞核增多、卵母质量下降、分泌雌激素能力下降、子宫顺应性变差,另外随着不孕时间变长,患者的盆腔内解剖结构改变越大,越不容易妊娠.术后未使用G n R H a治疗可能是E MT伴不孕术后未妊娠的危险因素,与方金华等研究相符.G n R H a是一种多肽神经激素,与内分泌系统相关,内分泌异常也是导致E MT伴不孕的重要原因.G n R H a能够降低E MT患者腹膜的旁分泌活性,减少腹腔液中炎症因子,改善盆腔及宫腔微环境,清除术后残余病灶并抑制病灶的生长、复发,有利于患者生育能力恢复.r A F S分期期、期可能是EMT伴不孕患者术后未妊娠的危险因素,与贾璇等 研究相符.相较于期、期的患者,期、期时患者盆腔解剖结构变化小,对生育功能影响小,术后妊娠率高.期、期的患者解剖结构变化大,盆腔粘连严重,病灶清除率低,容易复发,妊娠率低.随着病情进展,r A F S分期上升,各种血清学指标更加异常,影响患者的免疫调节功能,使得盆腔功能更差,盆腔的自我修复和再生异常,进一步导致患者病情发展,且术后更易复发.P g/L可能是EMT伴不孕术后未妊娠的危险因素,P是一种天然孕激素,增殖早期的P来自于肾上腺皮质,分泌量少,增殖晚期P水平上升,此时的P主要来源是卵巢黄体分泌.P对于维持早期妊娠具有重要作用,可降低子宫对外界刺激的敏感度,与钙离子结合能降低子宫平滑肌的兴奋性,舒缓平滑肌,有利于胚胎着床.另外,P能使精子获能,提高精子的运动质量,有利于受精.女性体内P水平低可导致子宫内膜发育不良甚至不发育,影响胚胎着床或者是腺体和基质发育不同步.E F I评分分可能是EMT伴不孕患者术后未妊娠的危险因素,王海静等 研究表明,E F I评分是评价EMT患者生育能力的重要指标,可综合评判、预测患者妊娠率,评分越低提示患者的生育能力越弱.临床医师需根据E F I评分,针对性地制定妊娠方案,年龄小、不孕时间短、r A F S分期低、卵巢功能良好的患者需积极准备手术,提高妊娠率.但E F I评分自身存在一定局限性,未考虑子宫异常对妊娠的影响.本研究多因素L o g i s t i c回归分析证实,年龄 岁、术后未使用G n R H a治疗、r A F S分期为期及期、P g/L、E F I评分分是其危险因素,对于此类患者临床医师应密切关注,以便于及时采取相应的措施,避免E MT伴不孕患者术后妊娠失败.参考文献D E L L AC O R T EL,D IF I L I P P OC,G A B R I E L L IO,e t a l T h eb u r d e no f e n d o m e t r i o s i so nw o m e n s l i f e s p a n:an a r r a t i v e o v e r v i e wo nq u a l i t yo f l i f e a n dp s y c h o s o c i a lw e l l b e i n gJI n t JE n v i r o nR e sP u b l i cH e a l t h,():王斌,苏向妮,秦柳花,等认知行为治疗子宫内膜异位症不孕I V F E T效果J中国计划生育学杂志,():S A L L I S SME,F A R L A N DLV,MAHN E R TND,e ta l T h er o l eo f g u t a n dg e n i t a lm i c r 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