有创通气序贯经鼻高流量氧疗对AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果.pdf

140医疗装备 2024 年 3 月第 37 卷第 5 期 Medical Equipment,March.2024,Vol.37,No.5型呼吸衰竭以持续低氧血症和二氧化碳潴留为特征，是慢性阻塞性肺病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）常见的严重并发症，通常需要有创机械通气干预1。以肺部感染控制（pulmonary infection control，PIC）为切换点的无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）序贯策略，即有创通气患者在达到 PIC 窗口指征时即时切换为 NIPPV，缩短 COPD 患者的有创通气时间，改善预后2-3。但受多种因素尤其是患者耐受性的影响，约 15%25%的患者NIPPV失败，导致重新恢复有创机械通气4，因此迫切需要可替代的呼吸支持方法。经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula，HFNC）可以在适宜的温度和湿度下，通过特殊的鼻导管提供高流量混合气体，增加患者的舒适度和耐受性5-7。但既往研究多从撤机成功率和改善呼吸功能等临床方面评价有创通气序贯 HFNC 的干预效果8。基于护理视角去分析撤机失败原因和 HFNC 对护理指标的影响报道较少。本研究旨在评价有创通气序贯HFNC对AECOPD合并型呼吸衰竭患者的效果，现报道如下。1 对象与方法1.1 研究对象选取 2022 年 2 月至 2023 年 5 月于医院接受有创通气的 AECOPD 合并型呼吸衰竭患者 120 例，采 用 随 机 数 字 表 法 分 为 NIPPV 组（60 例）和HFNC 组（60 例）。NIPPV 组 男 36 例，女 24 例；平均年龄（64.6410.34）岁，平 均 COPD 病 程（8.652.34）年；吸烟 8 例；并发症：糖尿病12 例，高血压 31 例，冠状动脉疾病 15 例，慢性肝病 4 例，慢性肾病 15 例，脑血管疾病 8 例，恶性肿瘤 7 例。对照组男 32 例，女 28 例；平均年龄（64.6410.34）岁，平均 COPD 病程为（9.242.62）年；吸烟 6 例；并发症：糖尿病 16 例，高血压 25 例，冠状动脉疾病 21 例，慢性肝病 6 例，有创通气序贯经鼻高流量氧疗对 AECOPD 合并型呼吸衰竭的效果施爽爽，邱黎黎浙江省台州医院（浙江台州318050）摘要目的评价有创通气序贯经鼻高流量氧疗（HFNC）对慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）合并型呼吸衰竭患者的效果。方法选取 2022 年 2 月至 2023 年 5 月于医院接受有创通气呼吸支持的 AECOPD 合并型呼吸衰竭患者 120 例，采用随机数字表法分为无创通气（NIPPV）组和 HFNC 组，每组 60 例。NIPPV 组撤机后接受呼吸支持，HFNC 组撤机后接受 HFNC 呼吸支持。比较两组的撤机失败率及其失败原因、护理指标（舒适度、呼吸困难、鼻面部皮肤压伤、导管/面罩意外位移）、撤机动脉血气分析和重要生命体征的差异。结果HFNC 组撤机失败率低于 NIPPV 组，差异有统计学意义（P0.05）。NIPPV 组因不耐受导致撤机失败的人数占该组总失败人数的 50.00%（4/8），HFNC 组无因不耐受导致撤机失败的患者为 0，差异有统计学意义（P0.05）。HFNC 组的舒适度评分高于 NIPPV 组，HFNC组鼻面部皮肤压伤和导管、面罩意外位移次数低于 NIPPV 组，差异有统计学意义（P0.05）。干预后 6 h 和 24 h，HFNC 组的动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（OI）水平高于对照组，动脉血二氧化碳分压（PCO2）、呼吸频率（RR）和心率（HR）水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：K20230803）。纳入标准：符合AECOPD 合并型呼吸衰竭诊断标准1；肺功能级及以上；年龄 1885 岁，排除严重的心血管疾病或其他重要脏器功能衰竭、存在精神类疾病无法配合研究的患者。1.2 研究方法有创通气撤机前，所有患者由管床医师根据通气情况及血气分析结果调整有创通气参数设置。PIC 窗口出现指征2-3：（1）较有创通气前痰量显著减少，痰液色泽转为白色或浅色，黏稠度明显降低，且 度标准。（2）床旁 X 线胸片检查显示肺部感染浸润片状阴影较通气前明显吸收，无显著融合斑片影。（3）需至少满足以下任意一项指标：体温明显下降且 38，或外周血白细胞计数减少至 10109/L 以下。当 PIC 窗口出现时，撤除有创呼吸机并进行以下干预。NIPPV 组予无创呼吸机（伟康 V60 无创呼吸机，飞利浦 PHILIPS），设置为 S/T 模式，并使用 ZS-MZ-A 型多功能机械通气面罩（上海中山医疗科技发展有限公司）。采用自适应方法调整 NIPPV 设置：初始呼气压力气道压力设置为4 cmH2O，并逐渐增加压力水平。吸气气道压力初始设定为 8 cmH2O 并逐渐升高，调整压力水平和吸入氧浓度分数，保持呼吸速率 28 次/min，脉氧饱和度 88%92%，动脉血二氧化碳分压为 4560 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。HFNC组采用费雪派克PT101AZ型呼吸湿化治疗仪（新西兰 Fisher&Paykel 公司），选择合适的鼻导管规格。初始气流设定为 50 L/min，并根据患者耐受性进行调整。HFNC 的绝对湿度为 44 mg H2O/L，温度为 37，调整 FiO2以保持 SpO2在 88%92%。1.3 观察指标（1）撤机失败及其原因：撤机失败定义为患者重新插管进行有创机械通气。（2）护理指标：患者舒适度评分、呼吸困难（Borg 评分9）、鼻面部皮肤压伤发生率、导管/面罩意外位移次数。使用 10 cm 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者的舒适度，其中1 cm表示非常不适，10 cm 表示非常舒适5。（3）血气分析结果：撤机后即刻（0 h）及撤机后 6、24、48 h 动脉血气分析结果，包括动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）、动脉血氧分压（partial pressure of oxy-gen in arterial blood，PaO2）、氧合指数（oxygenation index，OI）和 pH。（4）生命体征：撤机后即刻（0 h）及撤机后 6、24、48 h 呼吸频率（respiratory rate，RR）、心率（heart tate，RR）。1.4 统计学处理采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析，计量资料若符合正态分布，以x-s表示，采用t检验。不符合正态分布的数据以 M（Q1，Q3）表示，采用 Mann&Whitney U 检验，重复测量的数据采用重复测量的方差分析，并采用 Bonferroni 事后检验比较各时点的组间差异。计数资料以率表示，采用 2检验。等级资料采用秩和检验。P0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 两组撤机失败率及失败原因比较HFNC 组撤机失败率低于 NIPPV 组，差异有统计学意义（P0.05）。NIPPV 组因不耐受导致撤机失败的人数占该组总失败人数的 50.00%（4/8），HFNC 组无因不耐受导致撤机失败的患者（0/2），差异有统计学意义（P0.05），见表 1。表 1两组撤机失败率及失败原因比较 例（%）组别例数撤机失败失败原因不耐受呼吸窘迫加重低氧血症加重二氧化碳潴留加重HFNC 组602（3.33）0（0.00）1（1.67）0（0.00）1（1.67）NIPPV 组608（13.33）4（50.00）0（0.00）1（8.33）3（18.75）25.886-P0.0150.0420.3150.3150.260注：-为 Fisher 精确概率检验，无 2值；HFNC 为高流量鼻导管氧疗；NIPPV 为无创正压通气。2.2 两组护理指标比较HFNC 组的舒适度评分高于 NIPPV 组，HFNC组鼻面部皮肤压伤和导管/面罩意外位移次数低于NIPPV组，差异有统计学意义（P0.05），见表3。表 2两组护理指标比较组别例数舒适度评分分，M（Q1，Q3）Borg 评分 分，M（Q1，Q3）鼻面部皮肤压伤 例（%）M（Q1，Q3）导管/面罩意外位移 次，M（M（Q1，Q3）HFNC 组607.00（6.00，8.00）3.00（2.00，4.00）0（0.00）5.00（3.00，7.00）NIPPV 组605.00（4.00，7.00）2.00（2.00，3.00）5（31.25）7.00（5.00，10.00）Z/t/2 8.5230.846-6.058P0.0010.1570.0480.001注：-为 Fisher 精确检验，无 2值；HFNC 为高流量鼻导管氧疗；NIPPV 为无创正压通气；Borg 为呼吸困难评分量表2.3 两组重要生命体征和血气分析参数比较干预后 6 h 和 24 h，HFNC 组的 PaO2、OI 水平高于对照组，PCO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），干预后 4 h 和 24 h，HFNC 组的 RR 和 HR 低于 NIPPV 组，差异有统计学意义（P0.05），见表 3。142医疗装备 2024 年 3 月第 37 卷第 5 期 Medical Equipment,March.2024,Vol.37,No.5表 3两组各时点血气分析参数的比较（x-s）指标例数撤机即刻撤机后 6 h撤机后 24 hPaO2（mmHg）HFNC 组6076.7115.2278.7413.8283.5115.37NIPPV 组6076.6814.3874.5411.2777.6213.41t0.0111.9982.237P0.9910.0480.027PaCO2（mmHg）HFNC 组6050.4811.3945.1112.6341.1911.58NIPPV 组6049.1612.6550.4413.5246.4112.66t0.6012.2312.357P0.5490.0270.020OI（mmHg）HFNC 组60279.3342.02 295.1937.81 359.1434.15NIPPV 组60278.8247.41 278.1436.43 337.4435.38t0.0622.5153.418P0.9500.0130.001pHHFNC 组607.522.187.432.467.422.35NIPPV 组607.481.857.462.627.431.85t0.1080.0640.026P0.9130.9480.979心率（bpm）HFNC 组6098.5513.592.5817.5388.8718.52NIPPV 组6099.7019.6595.5419.2593.4418.52t0.1042.3284.291P0.9630.0320.012呼吸频率（bpm）HFNC 组6025.235.6221.655.32 20.436.52NIPPV 组6025.234.6624.255.41 23.246.52t0.0982.3102.421P0.9720.0420.038指标例数撤机后 48 hFPPaO2（mmHg）HFNC 组6091.4715.623.8560.035NIPPV 组6089.6913.573.4210.044t0.666P0.506PaCO2（mmHg）HFNC 组6039.5613.554.2560.023NIPPV 组6040.5714.363.2580.046t0.396P0.693OI（mmHg）HFNC 组60405.2440.555.8450.001NIPPV 组60397.3736.054.0210.013t1.123P0.263pHHFNC 组607.402.010.1250.758NIPPV 组607.421.920.0570.917t0.056P0.956心率（bpm）HFNC 组6087.6516.363.8750.031NIPPV 组6088.1020.844.0110.026t0.218P0.872呼吸频率（bpm）HFNC 组6018.455.623.5420.041NIPPV 组6019.635.853.4230.043t0.273P0.881注：1 mmHg=0.133 kPa，HFNC 为高流量鼻导管氧疗；NIPPV 为无创正压通气；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉血二氧化碳分压；OI 为氧合指数 3 讨论目前对于 AECOPD 合并型呼吸衰竭进行有创通气后序贯 NIPPV 已被临床广泛接受，但仍存在二次插管率高、患者无法耐受 NIPPV 等问题。患者对 NIPPV 耐受性差是导致二次插管率升高的主要原因3。HFNC 能够提供加温加湿的高流量氧气，提高患者的舒适度、提高耐受性从而降低二次插管率。本研究结果显示，HFNC 组撤机失败率低于 NIPPV 组，差异有统计学意义（P0.05）。NIPPV 组因不耐受导致撤机失败的人数占该组总失败人数的 50.00%，HFNC 组无因不耐受导致撤机失败的患者，说明 HFNC 可以提高患者撤机成功率得益于其更大限度地提高患者的耐受性。对两组的撤机失败原因进行分析，结果显示，NIPPV 组不耐受发生率高于 HFNC 组，差异有统计学意义（P0.05），说明面罩吸氧治疗失败的主要原因是患者的耐受性差。Hernandez 等5研究显示，撤机后使用吸氧面罩导致撤机失败的患者中，不能耐受吸氧面罩的患者高达 32%，而使用高流量鼻导管的仅占 3.8%，可能是因 HFNC 不会导致幽闭恐惧症10，从而显著提高依从性。HFNC通过对气体加湿加温后，气体湿度可达到 44 mg H2O/L，温度 37，有利于促进分泌物的排出，同时缓解鼻黏膜的干燥不适，因此，患者易耐受高达 5060 L/min 的气体流速。本研究两组舒适度评分比较，差异有统计学意义（P0.05），说明 HFNC 比 NIPPV 的耐受性更好，既往研究也证实了这一结果4。本研究中 HFNC 组导管、面罩意外位移次数及鼻面皮肤压伤的病例数也显著低于 NIPPV 组，主要是由于 HFNC 鼻导管采用科学的人体工程学设计带来的较高的舒适度。面罩吸氧患者除了因为不适感带导致耐受性差之外，还因生活、诊疗、沟通等频繁摘除面罩，或面罩的意外位移等原因影响依从性，同时也增加了护士的工作量11-12。接受 HFNC的患者则不存在上述问题，所以皮肤压伤的发生率和鼻导管移位较少发生。本研究结果显示，干预后 6 h 和 24 h，HFNC 组的PaO2、OI水平高于对照组，PCO2水平低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），说明 HFNC 能够更好地改善患者的氧合状态，降低二氧化碳潴留。分析其原因为，HFNC 能提供高流量氧气、空气混合物提供更高的氧合能力。良好的氧合能力有利于改善患者的呼吸功能，减轻呼吸负荷，使撤机成功率提高6；HFNC 提供的高流量气流可以形成持续的正压支持，保持患者的肺泡开放，减少143医疗装备 2024 年 3 月第 37 卷第 5 期 Medical Equipment,March.2024,Vol.37,No.5肺泡塌陷。持续的正压支持有助于改善肺功能，减少呼吸机依赖，提高撤机成功率7；HFNC 通过高流量的气流可以提供充分的湿化，保持气道湿润。舒适的气道湿化有助于减少气道黏液的积聚，减少气道阻力，提高患者耐受性和撤机成功率。李文建等13研究发现，在 COPD 急性发作期机械通气患者撤机后，HFNC 可以改善患者的氧合状态并降低二氧化碳潴留，与本研究结果基本一致。本研究的两组呼吸频率在撤机后 0 h 均较高。干预后 4 h 和 24 h，HFNC 组的 RR 和 HR 低于 NIPPV组，考虑可能是由于 NIPPV 耐受性相对较差，同时 HFNC 死腔冲刷效应可提高有效肺泡通气8。HFNC 极好的耐受性和增加的有效肺泡通气14，使撤机后整体氧合状态好转，进而 RR 和 HR 水平降低，与既往研究具有一致性2，12-13。综上所述，在 AECOPD 合并型呼吸衰竭患者中，有创通气撤机后使用 HFNC 序贯治疗可以在改善患者的氧合状态、降低二氧化碳潴留，有效提高对无创通气的耐受性、降低撤机失败率，提高护理效果。参考文献1 陈亚红.2022年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗、管理及预防全球策略更新要点解读 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