护理查房的流程.doc

护理查房的流程一、查房前准备1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私3、责任护士选择查房目的应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天告知科室护理人员预习相关资料4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程：1、 查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。2、 责任护士对患者进行病情报告：涉及床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及重要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等3、 护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） 询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观测到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 颜面部：a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c. 鼻部外形及有无压痛d. 口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等 颈部：a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动c. 气管是否位于颈前正中部 胸部：a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变b. 乳房皮肤、颜色等c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等d. 观测心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 腹部体征：a. 视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等b. 听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音d. 触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛 观测会阴部、双下肢有无水肿等异常情况4、 提出患者目前的护理问题，采用的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点5、 讨论： 主查人对责任护士进行护理体检指出问题 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文献记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：涉及相关因素、相相应的护理措施、实行护理措施的预期效果等等）6、 总结：本次查房目的是否达成、本次查房中存在的局限性:如准备、报告、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等7、 记录1.一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。 2.主述：现病史，（疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检查（有关阳性结果）。 3.治疗原则：重要涉及治疗措施及用药。 4.护理诊断准确，全面主次分明、符合病人实际、措施得当、切实而行、体现动态变化（修改计划）。 5.入室顺序符合规定：责任护士、查房者、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士 6.站位符合规定：病人右侧：查房者。病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在 床尾。床尾：传递物品护士、物品车。护理查体：手法准确、不漏项、体现专科特色、符合消毒隔离规定。 7.查体后综合病人现状，结合阳性体征展开进一步讨论，内容涉及：（1）医学基础知识（2）临床医学知识 （3）护理专业基础理论（4）解决疑难护理问题能力（以实际工作为主）（5）能否了解引用国内外新业 务、新技术。（6）指导下级护理人员能力。查房时间应掌握在20-40分钟，超时扣2-5分。 8.康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善），康复指导（标准教育计划）。 9.出室顺序：查房者、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、推车护士。 10.程序颠倒一次扣1分，漏项扣掉相应分值。85分达标。90分优秀 护理查房记录时间： 年 月 日地点：学时：主持人：查房题目：参与人员：一、护士长:1 介绍查房题目：2 目的(本次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等)二、主管护士:1 报告病史涉及：床号： 姓名： 性别： 年龄: 诊断： 入院日期和时间： 主诉： 入院时生命体征：T ；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg（1）入院时重要症状：（2）重要阳性体征：（3）重要辅助检查结果：（4） 重要治疗措施：（5） 重要的护理问题及相相应的护理措施： （6）目前待解决的护理问题：三、（1）讨论：（2）讨论结果-针对待解决护理问题的护理措施：（3）总结：