1、 护理查房的流程一、查房前准备1、用物准备：病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私3、责任护士选择查房目的应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天告知科室护理人员预习相关资料4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位：主查人在患者右侧；被查人在患者左侧；实习生在床尾二、流程：1、 查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。2、 责任护士对患者进行病情报告：涉及床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及重要的症状体征,重要
2、的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等3、 护理体检：全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行护理体检（从上到下的顺序） 询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观测到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。 颜面部：a. 眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左-左上-左下-右-右上-右下），瞳孔大小及对光反射b. 两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等c. 鼻部外形及有无压痛d. 口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大
3、，口腔有无特殊气味等 颈部：a. 头部能否正常抬起，有无颈项强直b. 颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动c. 气管是否位于颈前正中部 胸部：a. 胸廓呈椭圆形，有无异常改变b. 乳房皮肤、颜色等c. 叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等d. 观测心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常 腹部体征：a. 视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，一般看不到肠型及蠕动波等b. 听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音c. 叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所
4、占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音d. 触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛 观测会阴部、双下肢有无水肿等异常情况4、 提出患者目前的护理问题，采用的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点5、 讨论： 主查人对责任护士进行护理体检指出问题 主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文献记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：涉及相关因素、相相应的护理措施、实行护理措施的预期效果等等）6、 总结：本次查房目的是否达成、本次查房中存
5、在的局限性:如准备、报告、查体、讨论等,并提出目前此病人护理重点等7、 记录1.一般情况，七知道：姓名、床号、性别、年龄、诊断、护理级别、入院日期。 2.主述：现病史，（疾病演变过程）症状、体征（阳性体征检查）辅助检查（有关阳性结果）。 3.治疗原则：重要涉及治疗措施及用药。 4.护理诊断准确，全面主次分明、符合病人实际、措施得当、切实而行、体现动态变化（修改计划）。 5.入室顺序符合规定：责任护士、查房者、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、传递物品护士 6.站位符合规定：病人右侧：查房者。病人左侧：依次为责任护士、护士、护生。如人多，可以站在 床尾。床尾：传递物品护士、物品车。护理查体：
6、手法准确、不漏项、体现专科特色、符合消毒隔离规定。 7.查体后综合病人现状，结合阳性体征展开进一步讨论，内容涉及：（1）医学基础知识（2）临床医学知识 （3）护理专业基础理论（4）解决疑难护理问题能力（以实际工作为主）（5）能否了解引用国内外新业 务、新技术。（6）指导下级护理人员能力。查房时间应掌握在20-40分钟，超时扣2-5分。 8.康复指导，查房小结（总结条理清楚内容完善），康复指导（标准教育计划）。 9.出室顺序：查房者、责任护士、其他护理按职称由高到低排序、实习护生、推车护士。 10.程序颠倒一次扣1分，漏项扣掉相应分值。85分达标。90分优秀 护理查房记录时间： 年 月 日地点：学时：主持人：查房题目：参与人员：一、护士长:1 介绍查房题目：2 目的(本次查房要解决该病人什么问题、为新上岗护理人员作相关知识培训等)二、主管护士:1 报告病史涉及：床号： 姓名： 性别： 年龄: 诊断： 入院日期和时间： 主诉： 入院时生命体征：T ；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg（1）入院时重要症状：（2）重要阳性体征：（3）重要辅助检查结果：（4） 重要治疗措施：（5） 重要的护理问题及相相应的护理措施： （6）目前待解决的护理问题：三、（1）讨论：（2）讨论结果-针对待解决护理问题的护理措施：（3）总结：
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