麻疹护理查房.doc

A39护理疾病查房教案
2014-6-27
查房题目：麻疹并肺炎 地点：三楼学术报告厅
主查人：徐成洁护师 中心发言人：徐成洁护师
查房对象：A39 13床 沈雅琪
查房目标：
掌握麻疹定义、分期及流行病学特点；掌握典型麻疹临床表现、麻疹患儿护理措施；麻疹常见并发症的观察与护理以及麻疹的预防与治疗
拟题问题
麻疹的定义，如何传播？
典型麻疹的临床分期及表现及护理？
口腔粘膜斑与鹅口疮的鉴别诊断？
应用静脉丙球、激素的注意事项？
如何鉴别小儿常见的几种出疹性疾病？
如何预防麻疹？
开场：今天我们大家来到这里和大家一起学习麻疹的护理相关知识，希望通过这次学习能够让大家掌握掌握麻疹定义、分期及流行病学，了解查房患儿基本情况及治疗，共同讨论患儿护理措施，麻疹并发症的抢救与护理，应用丙种球蛋白相关注意事项以及如何预防麻疹。今天我们要学习的病例就是我们科室13床沈雅琪。
现在由我来为大家汇报病史：患儿于6月14日携氧气枕由抢救室转让我科。
主诉: 患儿因“发热、咳嗽5天，皮疹4天”入院。患儿5天前无明显诱因下开始发热，体温波动于38℃-41.0℃，热高时有寒战，无惊厥，伴咳嗽，阵性，稍剧，4天前出现皮疹，逐渐增多，延及耳后、颜面部、躯干部及四肢，吃奶有呛咳，伴气促，无喘息，无发绀，大便稍稀，尿量可。前天至我院就诊，拟“麻疹”收住抢救室，予“头孢西丁针、病毒唑针、地塞米松针、伊诺舒针”等治疗，患儿病情无好转，现为求进一步诊治，拟上述诊断收住我科。
既往史: 患儿平素体质一般。近期有“麻疹”接触史。否认“水痘、结核、肝炎”等急慢性传染病史及其接触史，否认心肝肾脑内分泌等重要脏器疾病史。否认食物、药物过敏史。否认手术及外伤史，否认输血及血制品史，否认放射性物质及毒物接触史。
家族史: 母孕期体健, 父母否认近亲婚配，否认“乙肝、结核”等传染病史，家族其他成员否认“心脏病、糖尿病、高血压”等慢性病史，否认家族中有恶性肿瘤病史及血液系统疾病史，否认两系三代家族遗传代谢性疾病史。
体格检查: 2L/min鼻导管给氧下T 38.4℃（耳），P 124次/分，R 38次/分，Bp 92/54mmHg，Wt 14kg，神志清，精神软，双眼结膜稍充血，颜面、耳后、前胸及背部、大腿可见较多红色斑丘疹，疹间皮肤正常，小腿至足底未见皮疹，呼吸促，三凹征（+），口角糜烂，咽充血，口腔颊粘膜粗糙，柯氏斑（+），双侧扁桃体I°肿大，可见少许脓性分泌物，两肺呼吸音粗，对称，可闻及中等湿罗音，未闻及干罗音，心音中等，律齐，心前区无杂音，腹软，肠鸣音正常，未及包块，肝肋下2cm，质软边锐，脾肋下未及，神经系统阴性，肢端暖。
实验室诊断:急诊血气分析 (2014.06.13本院)：体温 37.9℃，给氧量 21%，PH 7.46，二氧化碳分压 28.2mmHg，氧分压 138.0mmHg，碳酸氢根 19.6mmol/L，标准碳酸氢根 22.4mmol/L，实际碱剩余 -2.4mmol/L，标准碱剩余 -3.4mmol/L，总氧含量 7.5mmol/L，二氧化碳总量 17.5mmol/L。
血常规+CRP（五分类）(急诊）(2014.06.13本院)：C反应蛋白（快速） 30.00mg/L，白细胞 8.4×10^9/L，红细胞 4.40×10^12/L，血红蛋白 115g/L，血小板 207×10^9/L，中性粒细胞相对值 0.926，淋巴细胞相对值 0.059。
血清肌钙蛋白I测定(2014.06.13本院)：肌钙蛋白-I <0.012ng/ml。
急诊血生化及电解质(2014.06.13本院)：急诊谷丙转氨酶 27IU/L，急诊谷草转氨酶 44IU/L，急诊总蛋白 62.8g/L，急诊白蛋白 38.5g/L，急诊总胆红素 8.3μmol/L，急诊尿素氮 2.81mmol/L，急诊肌酐 24μmol/L，急诊肌酸激酶 149IU/L，急诊乳酸脱氢酶 1063IU/L，急诊钙 2.21mmol/L，急诊磷 1.13mmol/L，急诊镁 0.84mmol/L，急诊钾 3.62mmol/L，急诊钠 136mmol/L，急诊氯 103mmol/L。
胸片(2014.06.12本院)：支气管炎。
现病史：患儿，女，2岁，入科时精神软，呼吸促，咳嗽剧，双眼结膜稍充血，颜面、耳后、前胸及背部、大腿可见较多红色斑丘疹，疹间皮肤正常，小腿至足底未见皮疹，呼吸稍促，三凹征（-），口角糜烂，口腔颊粘膜粗糙，柯氏斑（+），两肺呼吸音粗，对称，可闻及中等湿罗音及痰鸣音，入院后，医嘱予儿感I级护理，麻疹护理常规，半流饮食，治疗上予利巴韦林针、佐朋针、沐舒坦针、雾化、心电监护、吸氧（2L/min）等治疗。予妥善安置，做好安全护理。
12：00 患儿急诊血气分析(2014.06.14本院)：静脉血，PH 7.39，二氧化碳分压 41.0mmHg，氧分压 47.7mmHg，碳酸氢根 23.6mmol/L，标准碳酸氢根 23.7mmol/L，实际碱剩余 -0.4mmol/L。基本正常。
14：40 39.8℃，口服美林
17：54 39.7℃，对乙酰氨基酚栓塞肛
20.：46 39.2℃ 美林口服 38.6↓IVIG10g输注
00:16 39.1℃ 对乙酰氨基酚栓塞肛，予暂停丙球输注。38.3继续丙球输注.。2:40丙球输毕。
15/6 6:00 40.0℃美林 ↓↓ 患儿2L/min改良鼻导管给氧下呼吸稍费力，可见三凹征，夜间睡眠欠安，晨起精神软，皮疹出至足底。
9:26 39.0℃ 对乙酰氨基酚栓塞肛 患儿神软，呼吸费力，50-60次/分，见明显三凹征，于病重通知，改普米克令舒+可必特雾化治疗。
12:56 39.7皮疹已出透，予美林口服↓14:55 IVIG10g输注
16:1939.2对乙酰40.1加用甲强龙针↓18：10丙球输毕，夜间患儿呼吸稍快，30-40次/分，较前有好转，未见明显三凹征。
6/16 患儿精神偏软，胃纳一般，颜面、耳后、前胸及背部、大腿、小腿、足背及足底可见较多红色斑丘疹伴瘙痒，现试停氧下呼吸平稳，无发绀、气促，今加用氯雷他定糖浆治疗，保持皮肤清洁。15:13 38.6℃美林↓17:31停病重通知，心电监护。
6/1 7 12:24 38.7℃美林↓ 患儿精神偏软，胃纳可，口腔粘膜见较多的白膜，颜面部皮疹开始消退，有少许脱屑，辅检示：白细胞 2.9×10^9/L，C反应蛋白 14.0mg/L，今加用鲨肝醇片及贝特令治疗，开塞露+制霉菌素片涂口对症，鼓励多进食含铁丰富的食物。
18:2339.0℃,美林口服,↑39.0对乙酰↓ 患儿3天大便未解，予开塞露塞肛，塞肛后解大便一次，为偏硬便，量中。指导多进食蔬菜和水果，于腹部按摩。
6/18 患儿精神可，现体温正常，床边活动好，指导休息，适量饮水。
6/19 患儿皮疹消退，今停开瑞坦。
6/20 患儿精神可，体温正常，咳嗽好转，眼结膜无充血，未见分泌物，口腔颊粘膜见少许白膜，全身皮疹消退，留有色素沉着，大便正常，胃纳可，复查血常规：白细胞 6.6×10^9/L，C反应蛋白（快速） 12.00mg/L，较前好转，双侧扁桃体I°肿大，未见脓性分泌物，今医嘱予以出院，出院诊断“麻疹并肺炎、白细胞减少症、”，指导出院后注意卫生，合理喂养，及时添加各种辅食，避免去人多地方，出院后感染科门诊随访，按时预防接种。
如何落实病人护理措施
入院时护理诊断：
1、 体温过高 与病毒血症继发感染有关
2、 气体交换受损
3、 皮肤完整性受损 与皮疹有关
4、 营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、高热消耗增多有关。
5、 有感染的危险 与机体免疫力低下有关
6、 有传播感染的可能 与呼吸道排出病毒有关
7、 恐惧、焦虑 与家属不了解病情变化有关
8、 潜在并发症：心肌炎，喉炎，脑炎
9、 舒适的改变
护理措施
1.高热的护理 绝对卧床休息至皮疹消退、体温正常。室内宜空气新鲜，每日通风2次（避免患儿直接吹风以防受凉），保持室温于18～22C，湿度50％～60％。衣被穿盖适宜，忌捂汗，出汗后及时擦干更换衣被。监测体温，观察热型。高热患儿可用小量退热剂，忌用醇浴、冷敷，以免影响透疹，导致并发症。
2、保持呼吸道通畅 室内空气定时更换，保持一定的湿度，避免干燥，多饮水，定期用棉签清除患儿鼻腔内黏稠的分泌物或结痂，勤翻身、拍背，做好雾化相关宣教，及时有效清理呼吸道，有必要时吸痰。
3、皮肤护理 在保温情况下，每日用温水擦浴更衣1次（忌用肥皂），腹泻儿注意臀部清洁，勤剪指甲防抓伤皮肤继发感染。如透疹不畅，可用香菜煎水抹身，以促进血循环和透疹，并防止烫伤。
4、加强五官的护理。室内光线直柔和，常用生理盐水清洗双眼，再滴入抗生素眼液或眼膏，可加服维生素A预防干眼病。防止呕吐物或泪水流入外耳道发生中耳炎。及时清除鼻痂、翻身拍背助痰排出，保持呼吸道通畅。加强口腔护理，多喂水。
5、饮食护理 发热期间给予清淡易消化的流质饮食，如牛奶、豆浆、蒸蛋等，常更换食物品种并做到少量多餐，以增加食欲利于消化。多喂开水及热汤，利于排毒、退热、透疹。恢复期应添加高蛋白、高维生素的食物。指导家长做好饮食护理，无需忌口。发生便秘时，应于腹部按摩，多食新鲜水果蔬菜，床上活动，以患儿不觉得累为宜，及时寻求医护人员帮助。
6、病情观察 麻疹并发症多且重，为及早发现，应密切观察病情。出疹期如透疹不畅、疹色暗紫、持续高热、咳嗽加剧、鼻扇喘憋、发绀、肺部罗音增多，为并发肺炎的表现，重症肺炎尚可致心力衰竭。患儿出现频咳、声嘶、甚至哮吼样咳嗽、吸气性呼吸困难。三凹征，为并发喉炎表现。患儿出现嗜睡、惊厥、昏迷为脑炎表现。
7、管道护理
防震 搬运时应避免倾倒撞击，氧气剧烈震动可引起爆炸。
放热 应置于阴凉干燥处，距暖气1米，氧气预热会急速膨胀爆炸。
防火 氧气周围严禁用火，至少距火炉5米，氧气助燃，遇明火可燃烧。
防油 氧气装置处勿用油，油是碳氢化合物，氧和氰化物在一定比例时可引起爆炸。
8、预防感染的传播 对病人采取呼吸道隔离至出疹后5天，有并发症者延至疹后10天。接触的易感儿隔离观察21天。病室通风换气进行空气消毒，患儿衣被及玩具曝晒2小时，减少不必要的探视预防继发感染。流行期间不带易感儿童去公共场所，托幼机构暂不接纳新生。为提高易感者免疫力，对8个月以上未患过麻疹的小儿可接种麻疹疫苗。接种后12日血中出现抗体，1个月达高峰，故易感儿接触病人后2日内接种有预防效果。对年幼、体弱的易感儿肌注人血丙种球蛋白或胎盘球蛋白，接触后5日内注射可免于发病，6日后注射可减轻症状，有效免疫期3～8周。
9、心理护理 告知患儿家属麻疹相关知识，使其对疾病有相关的认识，态度和蔼、亲切，减少与家属的距离感，仔细观察患儿心理，安慰患儿，提高自身技能，掌握扎实穿刺技能，减少患儿家属不安及患儿的痛苦，鼓励其战胜疾病。
恢复期的护理诊断：1、清理呼吸道低效（低效型呼吸形态）
2、口腔黏膜完整性受损
3、维持皮肤完整性
4、排便功能障碍
5、预防感染与传播
接下来我们来了解一下麻疹的相关知识。
麻疹的定义：麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病，临床上以发热、上呼吸道炎症、眼结膜炎等而以皮肤出现红色斑丘疹和颊粘膜上有麻疹粘膜斑（Koplik斑）及疹退后遗留色素沉着伴糠麸样脱屑为特征，是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一，其传染性很强，易并发肺炎，病后免疫力持久，大多为终身免疫。我国自1965年，开始普种麻疹减毒活疫苗后已控制了大流行。
麻疹的流行病学：麻疹一年四季均可发病，以冬春季节常见。病人为主要传染源，好发年龄以六个月至五岁的小儿，麻疹病人自出疹前5天至出疹后3天，均有较强的传染性，如合并肺炎，传染期可延长至出疹后10天。
发病机制：麻疹病毒侵入易感儿后出现两次病毒血症，，麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞及局部淋巴结，在这些部位繁殖，同时有少量病毒侵入血液形成第一次病毒血症；此后病毒在全身单核-巨噬细胞系统内大量复制、繁殖，大量病毒再次侵入血液，形成第二次病毒血症，引起全身广泛性损害而出现的一系列临床表现如高热出疹，此次传染性最强。
典型麻疹临床表现：潜伏期 6～18天，接受过免疫者可延长至 3～4周。病程分四期：
1、 潜伏期
2、前驱期 一般3～4天，有发热、上呼吸道炎和麻疹粘膜斑。患儿体温逐渐增高达39～40℃，头痛、咳嗽、喷嚏、流泪、眼睑浮肿、结膜充血、畏光流泪（或呈浆液脓性分泌物）。第2天大部分患儿出现麻疹粘膜斑（Ko-PlikS Spots），在下磨牙相对应的颊粘膜上，为0.5～1.0mm大小的白色斑点，周围有红晕，1～2天内遍及全部颊粘膜。同时常伴有精神萎靡、纳差、呕吐及腹泻。
3、出疹期皮疹初见于耳后发际，渐延及面、颈、躯干、四肢及手心足底。为淡红色的斑丘疹，压之褪色。直径约2～4mm，散在分布，后融合呈暗红色，皮疹痒，疹间皮肤正常。此期全身中毒症状及咳嗽加剧，肺部可闻少量罗音。
4、恢复期 一般3～5天。皮疹按出疹顺序消退，同时有米糠样脱屑及褐色色素沉着，经1～2周消退、此期体温下降，全身情况好转。
少数病人，病程呈非典型经过。体内尚有一定免疫力者呈轻型麻疹；体弱、有严重继发感染者呈重型麻疹。在麻疹病程中患儿可并发肺炎、中耳炎、喉炎、脑炎等。我们这里着重讲的就是典型麻疹。
非典型麻疹
1.轻型　多见于具有一定免疫力者，如5～6个月以下小儿；近期接受过免疫制剂或输过血或接种过疫苗者。全身及呼吸道症状均轻。皮疹散在，不留色素，甚至可不出疹，也无口腔粘膜斑。病程短。
　　2.无皮疹型　在免疫低下患者如患白血病、恶性肿瘤、先天免疫低下者，或应用免疫抑制剂者，当患麻疹时可不出现皮疹、粘膜斑，要依据流行病学及实验诊断。有人认为成年后某些疾病如免疫反应性疾病、皮脂性皮肤病、骨和软骨变性疾病及肿瘤等，与童年时无疹性麻疹病毒感染有关。
　　3.重型　多见于免疫力低下者，如营养不良或其他疾病，或并发肺炎、心血管功能不全等患者。高热、中毒症状重，常出现循环心力衰竭及中枢神经系统症状，气促、心率快、发绀、嗜睡、昏迷、惊厥等。皮疹或密集融合，或色淡透不出，或出而又隐。也有皮疹呈出血性，甚至大片瘀斑，，伴内脏出血，称出血性麻疹，预后差。
4.新生儿麻疹　胎儿出生前几天母患麻疹，出生的新生儿可患麻疹，有卡他症状，发热及密集的皮疹。
5.成人麻疹　对麻疹病毒无免疫力的成人如患麻疹，一般临床症状较重，但并发症较少。孕妇患麻疹可发生流产、早产或死胎，新生儿可患麻疹。1982年国外一次成人麻疹暴发流行，由血凝抑制试验证实，其临床特点为：①表现胃肠道症状，腹泻、呕吐、腹痛较多；②伴肌痛、背痛、关节痛者相当多；③86%患者出现肝功能损害；④Koplik氏斑存在时间长，约3～5天；⑤仅诉眼痛而少畏光。
6.异型麻疹或称非典型麻疹综合征 多发生在接种灭活麻疹疫苗以后6月～6年，再接触自然麻疹患者，或接种麻疹灭活疫苗时发生本症。偶见于曾接受减毒活疫苗者。急起高热，伴头痛、肌痛、呕吐、干咳、中毒症状重而卡他症状少，罕见粘膜斑。起病2～3日后皮疹首发于四肢，向心扩散，大多限于下半身，开始为黄红色斑丘疹，后出现瘀点、水泡、荨麻疹等，呈多形性。疹退不留斑或痂，常并发肺炎、胸腔积液、肺内阴影可持续数月至1～2年。恢复期病程第10日即可测得极高的麻疹补体结合抗体和血凝抑制抗体，滴度可达到＞1∶1280。至今未从这类病人分离到麻疹病毒，似也无传染性。大多认为其发病机理是因灭活疫苗只引起机体HI上升而未引起抗F蛋白的抗体所致。此系一种对麻疹病毒的超敏反应。
治疗原则 1、纠正忌口、忌洗、忌风不良习惯
2、习惯热剂 ：剂量宜小
3、注意补充维生素，重视中西医结合治疗
4、并发症及时处理
1、麻疹柯氏斑和鹅口疮的鉴别
鹅口疮又名雪口病、白念菌病，由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾病。在口腔黏膜表面形成白色斑膜，白屑不易擦去，若用力擦去，其下面的黏膜潮红、粗糙。多见于婴幼儿。本病是白色念珠菌感染所引起。当婴儿营养不良或身体衰弱时可以发病。

koplik’s spot :牙齿咬合面上下臼齿间的口腔粘膜上散在白色细小点，直径约2-4mm，周围有红晕，是麻疹前驱期特有的临床表现。

2、 应用丙种球蛋白相关注意事项
丙种球蛋白为血液制品，应现开现用，应单独静脉输入，不得与其他药物混合使用，注意避免将总量一次性使用，以免发生过敏反应而浪费药液，输液前使用生理盐水进行输液管排气，输毕用生理盐水冲管。一般在开始输液的15分内速度为10～20滴/min，注意观察有无胸闷、出汗、恶心、呕吐等不良反应，15分后如无不良反应可调速为30～40滴/min，1瓶50ml，1小时内输完，加强输液巡视，密切观察患儿面色、精神状态、呼吸、脉搏、心率、心音等，如出现心率增快时，即进行心电监护，并及时处理。用前家属签输血同意书。抽输血前免疫四项，应现开现用，应单独静脉输入，不得与其他药物混合使用，测体温,如体温高于38.5℃报告医生，等体温下降的趋势再输。如果在输的过程中出现体温升高，是本身疾病原因所致的发热，还是继续输，对症降温处理。
3、 如何鉴别小儿出疹性疾病

如何预防麻疹？
(1)管理好传染源：由于麻疹患者是本病的唯一传染源，因此管理好患者对控制本病的播散具有重要意义。具体做法是：①对处于传染期的麻疹患者应予隔离治疗，有条件者送传染病院，那里隔离严密。若无条件住院，对普通麻疹患儿在隔离治疗也行，最好不去医院就诊，由地段医生送医送药上门，指导护理。病儿不到人口密集场合去。末出过麻疹的小孩也不要到病儿家串门。②严格疫情报告制度：发现患者要及时级报告，填写传染病卡片，以便全面掌握疫情，采取措施，防止蔓延。
  (2)切断传播途径：如通风，患儿居住的房间(或住过的房间)、用过的衣物，经通风、日晒后，空气中的传染性颗粒即被稀释至可感染的浓度以下，且麻疹病毒对外界的抵抗力又不很强，经此种处理后，传染性即不存在。至于接触过传染期患儿的人立即再去接触易感者时，也有携带病毒传播开来的危险，故应先更换外衣，洗手脸或在室外逗留20分钟，除去表面沾染的麻疹病毒后再去接触易感者。
(3)保护易感人群：除半岁以内的婴儿和隐性感染者外，凡是没有出过麻疹的人，无论年纪大小，性别如何，均为易感者。保健站对这些人平时应有登记，做到心中有数，按计划进行疫苗接种，提高人群中麻疹免疫水平。—旦有流行，托幼机构应加强晨检或暂停接送，隔离检疫。对体弱多病及营养不良的儿童进行重点保护。

小结：通过此次查房使大家了解麻疹的基本定义及相关流行病学的知识，掌握麻疹患儿护理诊断及护理措施，并学会麻疹合并并发症时的抢救及护理，正确应用丙种球蛋白以及如何教导身边的人预防麻疹。