骨科护理查房.doc

四月份护理查房时间:2012-04-30地点:303示教室参加人员:徐薇 许春凤 汪凌 谢瑶 陈敏 黄宜秀 邢娟 徐邈 蔡亚萍 张描描 王艳 丁梅静主讲内容:腰椎管狭窄主讲人:徐邈徐邈:一、病人情况:1、现病史:李有顺,男性,71岁,诊断:腰椎滑脱症(L3、4)、腰椎管狭窄、腰骶椎间盘变性、颈椎间盘突出症、重度骨质疏松症,患者因“腰痛伴下肢麻木五月余”于2012-04-21入院,入院时T:37、0度,R20次/分,BP121/90mmg,P72次/分,患者于04-25在全麻下行椎管减压植骨融合内固定术,回室时神志清,T:36、5度,R19次/分,BP110/56mmg,P62次/分,术区敷料干燥,引流管一根在位,留置尿管在位,予心电监护,氧气吸入,卧气垫床。术后予抗炎、消肿、营养神经治疗。04-27停引流管,04-30停尿管。04-28抽血化验示: 白细胞:10,血红蛋白:106g/l,血沉:52mm/hr,C-反映蛋白:133、31,05-01已佩戴支具下床活动。2、既往史:既往有高血压史,服药控制佳。否认“神可,无大小便失禁。冠心病、糖尿病”等病史,否认有“伤寒、肝炎、结核”等传染性疾病史,否认其她重大外伤、手术史,否认有食物、药物过敏史。3、个人史:生于原籍,无长期异地旅居史,无冶游史,否认有“血吸虫病”疫水接触史,无烟、酒等不良生活嗜好。4、婚姻史; 适龄结婚,子女体健。5、家族史:否认家族性遗传病传染病病史6、五方面:饮食:以米面为主,食欲一般。睡眠:04-24日起每晚服用舒乐安定入睡排泄:大便正常,小便术后留置尿管,04-30拔除自理能力与保健:卧床休息,生活需她人协助,对自身疾病认识不足嗜好:不吸烟,不嗜酒7、心理社会精神状态:神志清楚对疾病认识:病人及家属缺乏疾病相关知识心理状态:恐惧性格与交往能力:性格一般家庭状态:家庭成员关系与睦经济负担:无8、体格检查:神志清楚,查体合作,发育正常,营养中等,推入病房。全身皮肤粘膜无黄染,皮温正常,无肝掌、蜘蛛痣,未扪及浅表淋巴结肿大。头颅无畸形,无肿块,眼睑无水肿,眼球无突出,结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜无云翳、软化,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道未见异常分泌物,乳突无压痛。鼻无畸形,鼻腔通畅,无鼻翼扇动,无异常分泌物。口唇无紫绀,无疱疹,牙龈无肿胀、溃疡,口腔粘膜无溃疡,舌苔白色较厚、无溃疡,颊粘膜无出血点,咽不红、无异常分泌物,悬雍垂位置正常。双侧扁桃体无肿大充血。喉发音清晰。颈软,对称,气管居中,甲状腺无肿大,颈静脉无怒张,无颈动脉异常搏动。胸廓对称,无压痛,胸廓挤压试验阴性。胸壁无静脉曲张。两肺呼吸活动对称,两肺呼吸活动度与语颤对称,两肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,语音传导正常。心前区无异常隆起,无异常搏动,无震颤与摩擦感。心律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。无毛细血管搏动,无水冲脉。腹软,略膨隆,无腹壁静脉曲张无压痛及反跳痛,无肿块。腹壁反射消失,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,肝区、双肾区无叩击痛,肝浊音界存在,移动性浊音阴性,肠鸣音3-4次/分,无血管杂音。肛门及外生殖器未见畸形,提睾反射及肛周反射消失。脊柱及四肢见专科情况。9、专科情况:脊柱生理弯曲存在,腰部活动受限,L3椎体旁压痛,双肾区叩击痛-。骨盆挤压分离征阴性,双下肢直腿抬高试验(-),加强试验阴性。左下肢麻木感、伴疼痛。10、实验室及器械检查 :腰椎正侧位+全胸片(本院,2012-04-21):L3椎体向后滑脱;腰椎退行性改变;右上肺疑似圆形致密影,两肺门影稍浓。二、护理诊断、护理目标、措施及评价:04-21 1、恐惧:与环境陌生,担心疾病及手术有关v 护理目标:患者3日内恐惧减轻,并积极配合治疗v 护理措施:v 1、评估患者恐惧得程度、原因、鼓励患者说出心中得烦恼v 2、热情接待患者,向其介绍病区环境、规章制度、管床医生及护士。v 3、经常巡视患者,加强沟通,鼓励其提出问题,并耐心给予解答v 4、向患者讲解疾病得相关知识,手术成功案例,消除其恐惧感。v 5、指导病人运用合适得放松方法,如听音乐v 04-24评价:患者情绪稳定,能积极配合治疗04-21 2、知识缺乏:缺乏疾病得相关知识v 护理目标:患者3日内能掌握疾病得相关知识v 护理措施:v 1、评估患者了解疾病得程度,接受能力及文化程度。v 2、向其介绍疾病发生得原因及治疗方法。v 3、加强宣教得次数。v 4、使用通俗易懂得语言,语速易慢,避免使用医学术语。v 04-24评价:患者能复述疾病得相关知识。04-21 3、自理能力缺陷:与疾病所致需卧床休息有关v 护理目标:患者住院期间日常所需得到满足。v 护理措施:v 1、指导患者使用床头信号铃。v 2、将日常生活用品至于触手可及处。v 3、协助患者床上大便。v 4、协助患者床上进行简单得自理活动,如:洗漱、进食。v 5、鼓励患者做力所能及得事。v 6、告知患者卧床得重要性,勿起床。05-01评价:患者住院期间生活所需得到满足。04-23 4、潜在并发症:便秘护理目标:患者住院期间大便正常护理措施:1、评估患者大便得习惯,早期训练床上排便。2、指导其多食粗纤维食物,多食水果蔬菜,多饮水。3、指导其行腹部环形按摩。4、指导其床上进行轴线翻身。5、遵医嘱使用缓泻剂。05-06评价:患者住院期间1-2天排便一次。04-23潜在并发症:皮肤完整性受损v 护理目标:患者卧床期间皮肤完好。v 护理措施:v 1、指导其床上正确使用便器,避免磨损皮肤。v 2、加强营养,进食高热量、高蛋白、高维生素饮食,保证机体得正常代谢。v 3、保持床单元整洁、平整,有汗液及分泌物及时清楚。v 4、协助患者床上轴线翻身,避免拖、拉、拽等动作。v 05-01评价:患者卧床期间皮肤完好。04-24 5、睡眠形态紊乱:与术区切口疼痛有关v 护理目标:患者住院期间每日睡眠8小时。v 护理措施:v 1、保持病室安静,温湿度适宜。v 2、予以心理护理,指导其放松心情,家属陪伴减轻孤独感。v 3、控制陪客,保证患者睡眠时间。v 4、夜间巡视时,动作轻柔,关门宜轻。v 5、遵医嘱使用镇静止痛剂。v 05-07评价:患者使用舒乐安定后能安静入睡。04-24 6、疼痛:与手术有关v 护理目标:患者住院期间能耐受疼痛。v 护理措施:v 1、采取正确得体位,指导其卧床休息。v 2、评估患者疼痛得部位、程度,及既往缓解疼痛得方式。v 3、加强自我调整,保持情绪稳定,精神愉快。v 4、安慰病人,转移其注意力。v 5、遵医嘱使用止痛剂,观察用后疗效及不良反应。v 05-06评价:患者能耐受疼痛。04-24 7、舒适得改变:与手术有关v 护理目标:患者感觉舒适。v 护理措施:v 1、保持病室整洁,温湿度适宜。v 2、术后6小时指导患者去枕平卧,吸氧。v 3、将监护仪得报警音降到最低,避免影响患者休息。v 4、保持床单元整洁、平整,避免过多杂物,将各种线路摆放整齐。v 5、术后6小时协助其轴线翻身,减缓皮肤受压情况。v 04-29评价:患者术后舒适感逐渐恢复。04-24 8、知识缺乏:缺乏术后及功能锻炼相关知识v 护理目标:患者3日内能掌握功能锻炼知识。v 患者措施:v 1、评估患者得文化程度,理解能力与接受程度。v 2、介绍术后注意事项。v 3、术后第一天指导其行直腿抬高运动,告知其操作要点及目得。v 4、术后一周指导其行五点式锻炼方法。v 5、每日加强宣教。v 04-27评价:患者能正确掌握功能锻炼方法。04-24 9、潜在并发症:下肢深静脉血栓v 护理目标:患者住院期间未发生下肢深静脉血栓。v 护理措施:v 1、密切观察患者双下肢运动感觉情况。v 2、密切观察双下肢得皮温,肿胀情况。v 3、密切关注患者得D-D聚体。v 4、指导患者床上多活动肢体。v 5、遵医嘱使用营养神经、消肿药物,观察药物得疗效及不良反应。v 05-01评价:患者卧床期间未发生下肢深静脉血栓。04-24潜在并发症:坠积性肺炎v 护理目标:患者住院期间未发生肺部感染v 护理措施:v 1、指导其卧床休息期间多活动肢体。v 2、指导深呼吸及有效咳嗽,予示范,讲解此项操作得目得及重要性。v 3、指导其多饮水。v 4、必要时遵医嘱使用化痰药物。v 05-06评价:患者未发生肺部感染。04-24潜在并发症:感染v 护理目标:患者住院期间未发生感染或感染得到及时发现。v 护理措施:v 1、测量生命体征,尤其就是体温得变化。v 2、保持引流通畅,勿扭曲、折叠引流管。密切观察引流得颜色、量、及性状,如有异常立即汇报医生。 3、予会阴护理bid,指导其多饮水。 4、定时换药,严格遵守无菌操作原则。 5、遵医嘱使用抗生素,并严格按时间执行。 6、密切关注患者得生化指标。 04-30评价:患者留置引流期间未发生感染。什么就是腰椎管狭窄？v 腰椎管狭窄症就是指因原发或继发因素造成椎管结构异常,椎管腔内变窄,出现以间歇性跛行为主要特征得腰腿痛。 v 腰椎管狭窄分为哪几类？v 按国际分类法分为以下几类:v (1)脊椎退变所致得狭窄:因脊椎受老年改变及劳损得影响,而使椎板增厚,椎体骨赘增生等,使椎管产生容积上得缩小,而致狭窄、小关节肥大以及黄韧带肥厚等 v (2)复合因素所致得狭窄:先天后天畸形同时存在之狭窄,椎间盘突出使椎管容积变小,或椎间盘突出与椎管之轻度狭窄得复合原因之狭窄。 v (3)脊椎滑脱症(退化性)与骨溶解病所致狭窄。 v (4)医源性狭窄:有术后得骨质增生与髓核溶解素注射所造成得瘢痕增生粘连等。 v (5)损伤性狭窄:如压缩骨折与骨折脱位。 (6)其她:畸形性骨炎(Pagets病)有脊椎变形,椎管可缩小;氟中毒也可使增生畸形,造成狭窄。 引起腰椎管狭窄得病因有哪些？v (1)发育性腰椎管狭窄:这种椎管狭窄就是由先天性发育异常所致。 v (2)退变性腰椎管狭窄:主要就是由于脊柱发生退行性病变所引起。 (3)脊柱滑脱性腰椎管狭窄:由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时,因上下椎管前后移位,使椎管进一步变窄,同时脊椎滑脱,可促进退行性变,更加重椎管狭窄。v (4)外伤性椎管狭窄:脊柱受外伤时,特别就是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。 v (5)医源性椎管狭窄:除因为手术操作失误外,多由于脊柱融合术后引起棘间韧带与黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚,尤其就是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术,其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根,引起腰椎管狭窄症。 v (6)腰椎部得各种炎症:包括特异性或非特异性炎症,椎管内或管壁上得新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、氟骨症、Paget氏病及椎节松动均可引起椎管狭窄症。 腰椎椎管狭窄症得诊断要点就是什么? v 腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者,男多于女,患者主要症状就是长期反复得腰腿痛与间歇性跛行。疼痛性质为酸痛或灼痛,有得可放射到大腿外侧或前方等处,多为双侧,可左、右腿交替出现症状。当站立与行走时,出现腰腿痛或麻木无力,疼痛与跛行逐渐加重,甚至不能继续行走,休息后症状好转,骑自行车无妨碍。病情严重者,可引起尿急或排尿困难。部分患者可出现下肢肌肉萎缩,以胫前肌及伸 肌最明显,肢体痛觉减退,膝或跟腱反射迟钝,直腿抬高试验阳性。但也有部分患者主诉多,没有任何阳性体征。v 拍摄腰椎正、侧、斜位X线片,有助于诊断,常在腰45,腰5骶1之间可见椎间隙狭窄、骨质增生、椎体滑脱、腰骶角增大、小关节突肥大等改变。椎管内造影、CT、 MRI检查,可帮助明确诊断腰椎管狭窄症得临床表现为:v (1)间歇性跛行:病人直立或行走时,下肢发生逐渐加重得疼痛、麻木、沉重感、乏力等不同得感觉,以致于不得不改变姿势或停止行走,蹲下或休息片刻后症状可减轻或消失,继续站立或行走,症状再次出现而被迫再次休息。因反复行走与休息,其行走得距离则逐渐缩短。在爬山、骑自行车时,可不出现间歇性跛行。 v (2)下腰痛:大多数腰椎管狭窄症患者都有下腰痛得病史或伴有下腰痛。疼痛一般比较轻微,卧床休息则减轻或消失,腰前屈不受限制,后伸活动往往受限。 v (3)神经根压迫症状与体征:神经根管狭窄引起相应得神经根受压迫或受刺激症状及体征。有些病人表现为间歇性跛行,另一些表现为持续性放射性神经根症状,多为酸痛、麻痛、胀痛、窜痛,疼痛得程度不同。神经根症状得部位与受压神经根有关,表现为相应得神经根性分布区针刺觉减弱、痛觉异常、肌肉力量减弱及腱反射异常。 v (4)马尾神经压迫症:腰椎管狭窄症可导致马尾神经受压迫,出现马鞍区得症状与体征以及括约肌得症状,严重时可出现大小便及性生活障碍症状。 如何治疗腰椎管狭窄症? v 腰椎管狭窄就是导致慢性腰腿痛得病症之一,对该病得治疗主要包括保守治疗与手术治疗。 腰椎管狭窄症手术指征就是什么? (1)活动后腰及腿痛,影响生活工作,经保守治疗不愈者 (2)进行性跛行加重,或站立时间渐缩短者。 (3)神经机能出现明显缺损者。 手术得目得就是解除神经组织与血管在椎管内、神经根管内或椎间孔内所受得压迫。常用得手术方式为椎板切除、神经根减压术。什么就是减压术？v 后正中皮肤切口(单平面5cm),向两侧游离后,分别作双侧减压,一般先行左侧。距中线1cm弧形切开腰背筋膜,避免损伤棘上与棘间韧带,顺棘间韧带与椎间隙向侧方剥分离椎旁肌,单侧椎板切除范围:向上达黄韧带起点处,向下至黄韧带止点(连带下位椎体上1/4椎板)。内侧小关节切除至椎弓内界,以保证达到关节突下彻底减压,对。滑脱同时行横突间植骨。然后,在另一侧行类似手术。这种保留棘上、棘突与棘间韧带得技术称之为减压术 v 近年来,对腰椎管狭窄减压术后行融合得作用讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术,已有并发腰椎滑脱得报告,减压同时行小关节全切,术后腰椎滑脱多达2倍,就是术后效果不好得原因之一。但同时行植骨融合术,使手术复杂化,延长了手术时间,增加了失血量,术后并发症增多,康复时间延长,一般认为同时行脊椎融合术对患者康复无益。下列因素应考虑需同时行植骨融合术: 伴有退行性椎体滑脱 、 伴有脊柱侧凸或后凸 、 同一平面复发性椎管狭窄 、小关节去除过多 、 脊柱内固定 。徐护士长:今天我们查房得腰椎管狭窄也就是我们病房得常见病,大家就这个病人得病情,瞧瞧护理查房里有什么要补充得。许春凤:这个病人术后恢复得还就是不错得,但天天晚上都要服用安定才能入睡,我觉得要多加强与病人得心理沟通。谢瑶:该病人就是老年男性病人,脾气又比较急,在与病人沟通得同时,也要注重病人得家庭支持。汪凌:在病人得健康教育方面,最好把直腿抬高与五点式得锻炼步骤写上去。朱璐:我认为在病情观察方面要加上重点观察病人得双下肢运动感觉情况。徐护士长:在潜在并发症:下肢深静脉血栓中,措施里可以再具体一点,我们可以通过什么检查确诊病人有没有下肢深静脉血栓？蔡亚萍:下肢血管彩超。徐护士长:可以把这个补充上去。今天得护理查房内容还就是比较多得,希望大家结合临床,好好应用。护理查房到此结束。该病人得主要护理诊断:v 1、04-21恐惧:与环境陌生,担心疾病及手术有关v 2、04-21知识缺乏:缺乏疾病得相关知识v 3、04-21自理能力缺陷:与疾病所致需卧床休息有关v 4、04-23潜在并发症:便秘,皮肤完整性受损v 5、04-24睡眠形态紊乱:与术区切口疼痛有关v 6、04-24疼痛:与手术有关v 7、04-24舒适得改变:与手术有关v 8、04-24知识缺乏:缺乏术后及功能锻炼相关知识v 9、04-24潜在并发症:下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、 感染